急性缺血性卒中溶栓出血转化的管理-林念童课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性缺血性卒中溶栓出血转化的管理,广州医学院第一附属医院,林念童,1,2,Thrombolysis:the result we want,3,What we,re afraid of,提要,溶栓后出血转化,(HT),的机制,分类及其对预后的影响,溶栓后出血转化风险的分析和预估,溶栓后出血的治疗措施,标准化溶栓,降低出血风险,4,溶栓出血转化的发生机制,闭塞血管再通,：其远端的血管缺血麻痹,血管通透性增加而引起血液的渗出。,再灌注损伤,：大面积梗塞的团块效应及周围组织水肿，压迫梗塞周围的血管引起血液滞流，水肿减退后这些小血管发生再灌注，已发生坏死的小血管破裂致斑点状、片状渗血。,侧支循环建立,：由于新建成的侧支循环血管壁发育不健全，再通时受血液冲击引起出血,5,颅内出血的分类：,症状性颅内出血,（,SICH),可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重（评分恶化,4,分以上），住院时间延长，导致残疾和死亡。,非症状性颅内出血,(aSICH),颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。,6,出血转化的分类：,HI I,型：梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血，,无占位效应,HI II,型：在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血，,无占位效应,PH I,型：不超过梗塞面积的,30,的团块样出血，,有轻度的占位效应,PH II,型,：超过梗塞面积的,30,的较浓密的团块样,出血，有显著的占位效应,HI:,出血性脑梗塞，,PH,：实质性脑出血,Werner Hacke,et al.JAMA,Otc 4,1995,Vol 274,1019,页,7,定义,出血性转化,是指由计算机断层扫描（,CT,）见到的急性梗塞在提示急性神经症状和体征的血管分布区内的点状的或模糊边界的不同的低密度,/,高密度,脑内血肿,是指一个典型的同质的、边界尖锐的高密度病变伴大脑内水肿或无水肿或占位效应。,扩展在脑室的出血也被认为是脑内血肿,8,9,PH*Type 1,PH*Type2,HI*Type 1,HI*Type 2,研究显示,:,仅,PH2,型,与溶栓后,24,小时病情恶化和,3,月时死亡呈显著相关,提要,溶栓后出血转化,(HT),的机制,分类及其对预后的影响,溶栓后出血转化风险的分析和预估,溶栓后出血的治疗措施,标准化溶栓,降低出血风险,10,静脉用,rt-PA,溶栓治疗,sICH,和,3,个月的,死亡率,(?),都呈降低趋势（溶栓治疗后,90,天）,研究项目,时间窗（小时）,症状性脑出血（,sICH,）,3,个月的,死亡率,3,个月的,独立生活率,NINDS,3,10.9%,17%,47.2,SITS-MOST,3,7.3%,11.3%,54.8%,ECASS I,6,24.9%,22.3%,41.6%,ECASS II,6,8.5%,10%,40.3%,ATLANTIS,35,6.9%,17.3%,34%,ECASS III,34.5,2.4%,7.7%,52.4%,11,2008,年的,ECASS3,sICH,已经降到,2.4%,非溶栓治疗,HT,的风险因素,卒中的严重度,老年,第一次,CT,扫描存在早期缺血迹象,梗死区的大小,心源性卒中,高血糖,/,糖尿病,12,其他可能因素,治疗时间延迟,既往有阿司匹林服药史,既往有充血性心力衰竭病史,纤溶酶原激活物抑制剂活性降低,违背了,NINDS,协议,强调所有因素都不能抵消,rtPA,的整体益处。,13,2008,年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南,14,缺血的早期征象,von Kummer et al.,Radiology,1997;205(2):327333.von Kummer et al.Berlin:Springer Verlag,1995:195,脑沟消失,高密征,豆状核模糊,岛叶带消失,15,rt-PA,溶栓治疗后,HT,的危险因素,临床因素,生化标记物,影像学改变,溶栓剂,(,剂量、用药途径、时间窗、不同的溶栓剂,),血糖升高,CT,上早期缺血改变,卒中严重度,红细胞增多,基线,CT,上大面积梗塞、水肿、占位效应,年龄,基质金属蛋白酶升高,腔梗的存在,糖尿病史,钙结合蛋白升高,PWI,上血流灌注少,血压高,早期纤维蛋白原降解凝血病,血脑屏障破坏,心衰史,MRI,上有微出血或白质疏松,时间,3,6h 6h 6,8h,出血率,10%25%53%,使用剂量,0.95mg/kg,，并发严重脑出血的危险较低，,随剂量增加，出血率增加,16,Levy DE,et al.Stroke,1994,25:291-297,rtPA,的溶栓时间,剂量和出血率相关,但,rtPA,不增加总体死亡率,且恢复良好率高于安慰剂组,所有的溶栓治疗都会增加出血的风险,(,抗凝治疗也是如此）,爱通立的出血风险要低于尿激酶,4/22(18%),、链激酶,3,小时时间窗,Placebo,r-tPA,Delta,症状性颅内出血,1.1%,5.8%,+4.7%,恢复良好（,mRS 0,1)NINDS(3h)ECASSIII(3-4.5h),26%,45.2%,39%,52.4%,13%,7.2%,病死率,21.0%,18.0%,-3%,17,合计,20.2,对于继发性脑出血的补充,溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的,4,小时内,溶栓,36,小时后，继发溶栓出血的可能极低,(ECASS III,显示,SICH,大多发生在,12,36,小时）,自发性出血转化发生率约为,5,18,*2007,年美国成人缺血性卒中早期治疗指南（美国心脏病协会、美国卒中协会卒中委员会等,),提要,溶栓后出血转化,(HT),的机制,分类及其对预后的影响,溶栓后出血转化风险的分析和预估,溶栓后出血的治疗措施,标准化溶栓,降低出血风险,19,HT,的处理,(2010,年指南）,无症状性,HT:,的预后与无,HT,相比无差异。目前尚缺乏对其处理的研究证据；,缺乏,sICH,后怎样处理和何时重新使用抗栓药物的高质量研究证据。,推荐：,sICH,：,停用抗栓治疗等出血药物（,I,C,）；按脑出血处理。,何时开始抗栓治疗：病情稳定后,7,10d,开始。,20,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2010.,中华神经科杂志，,2010,，,43,（,2,）：,146-153,sICH,治疗方案的影响因素,血肿扩大,凝血异常,血压和血流动力学的管理,颅内压,血糖,发热的管理,癫痫的管理,镇静剂的应用,肺部组织,消化道、营养组织,感染的监控和管理,并发症,21,一般处理,立即停用或调整溶栓、抗凝、扩血管药，以免出血加重。,气道、呼吸和循环。,气道和给氧,需要插管：病人意识水平减退或脑干损伤征象提示需积极的气道管理。,插管指征是,PO,2,60mmHg,或,PCO,2,50mmHg,，或者无氧合问题的明显的呼吸困难。,软气管一般维持不超过,2,周。长时间昏迷或肺部并发症病人在,2,周后应进行气管切开。,病人都要吸氧。,22,一般处理,头位抬高至,30,只用生理盐水（,0.9%,的氯化钠）,控制体温,预防癫痫,防治脑水肿：,23,选择,:,3%,盐水,(1.0 mL/kg/hr)or,甘露醇,(0.5 g/kg/q6h),渗透压目标：,300-320 mOsms/L,超早期防止血肿扩大,目标：,阻止继续出血，减小血肿体积,可能的止血剂,rFVIIa(,诺其，,NovoSeven),氨基己酸,(,抗纤维蛋白溶解,),抑肽酶,(,丝氨酸蛋白酶抑制剂,),新鲜冰冻血浆,维生素,K,24,血压的目标,AHA 1999,指南,有高血压病史的患者，维持,MAP130mmHg,刚手术后，保持,MAP,70mmHg,强化血压控制,MAP105mmHg,(,20%,的降低,至发病前水平）,25,血压管理的药物,降压：首选静脉药物,拉贝洛尔或艾司洛尔,(beta blockers),尼卡地平,(calcium channel blocker),依那普利,(ACE inhibitor),非诺多泮,(dopamine agonist),最好避免,硝普钠,能同时增加,ICP,，降低,MAP,严重降低,CPP,26,sICH,的血压管理,血压太低：,首先补液，使用等张盐或胶体液，监测中心静脉压或肺动脉楔压。如果持续低血压与血容量不足有关，应持续加压静点，特别是收缩压,90mmHg,时。,苯福林,2-10 g/kg/min,多巴胺,2-20 g/kg/min,去甲肾上腺素,0.05-0.2 g/kg/min,27,高血糖的治疗,高血糖对损伤的脑组织有害。高血糖也与血肿增大、缺血性梗死自发性出血转化的危险性上升、全身或动脉内溶栓后出血转化的危险性上升有关。,需要进一步,RCT,试验来确定合适的血糖水平，以及确定达到那些目标的最好策略。,28,手术治疗,sICH,颅骨切开术,微创血肿清除术,29,提要,溶栓后出血转化,(HT),的机制,分类及其对预后的影响,溶栓后出血转化风险的分析和预估,溶栓后出血的治疗措施,标准化溶栓,降低出血风险,30,31,超早期应用,rt-PA,是最有效的药物治疗（,A,级）,对血糖的要求,缓慢减低血糖升高,标准：,EUSI,：,10mmol/L,，,ASA,：,16.63mmol/L,。,处理：生理盐水加胰岛素。,低血糖纠正,血糖浓度,92%,ASA,要求氧饱和度保持：,95%,如果出现低氧血症必须做动脉血气分析，,并且查明原因，给予面罩吸氧等积极处,理。,34,EUSI,体温,37.5,，建议用退热药物；,ASA,则无要求，不推荐常规选用抗菌素，需要看其原因使用抗生素。,35,体温,如何减少其他出血事件,开放肘正中静脉,两条,输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺,密切监测血压,溶栓后,24,小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺,溶栓后,24,小时尽量避免留置鼻饲管,溶栓时或结束后,30,分钟内尽量避免留置导尿管,36,主要观察指标,NIHSS,神经功能评分量表：,rt-PA,治疗前,治疗后进行神经功能评分，治疗过程中每,15,分钟检查一次，,6,小时内每,30,分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至,24,小时。以后,7d,、,14d,、,30d,、,90d,。,Barthel Index,（,BI,）：,治疗后,14d,、,30d,、,90d,Rankins,量表,(mRS):,治疗后,14d,、,30d,、,90d,37,应用,rt-PA,溶栓下列情况，停止输注并复查头颅,CT,过敏反应：,显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约,1.3,发生舌源性水肿服用,ACEI,降压药的患者发生危险增加*团注后每,15,分钟监测一次，注射结束后风险消失,神经功能恶化：,意识水平下降,(GCS,眼,/,运动评分下降,2,分）病情加重（,NHISS,评分增加,4,分）,血压升高,185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化,严重的全身出血,胃肠道出血、腹腔内出血,38,*,详见说明书,溶栓中的特殊情况,心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用,rt-PA,和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比,:,完全再通率,(TIMI 3),偏低（,22%Vs.44%),3,月时预后不良,(mRS3,）患者增加（,59,VS.37%),出血转化的发生率增加（,44,VS.23%),。,39,*Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic treatment.stroke,