中西医结合治疗腰椎间盘突出症课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,中西医结合治疗,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症是指椎间盘纤维环破裂后，其髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，压迫邻近的脊神经根或脊髓所产生的症状。本病是骨科的多发病和常见病，是腰腿痛最常见的原因。多发于壮年体力劳动者，男多于女，20-50岁占90以上；约70的病人有腰部受伤史。患者痛苦大，严重者可致截瘫，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大影响。,解剖生理,椎间盘(intervertebra)是椎体与椎体之间的软骨连接。椎间盘中心为胶状的髓核(nucleuspulposus)，周围是多层纤维软骨组成的纤维环(annulus fibrosus)，它将相邻椎骨的椎体牢固地连接起来，并限制髓核向外膨出。椎间盘有一定的弹性，可缓冲震动、允许脊柱做弯曲和旋转运动。腰部动度较大，椎间盘也较厚。在病理情况下，髓核可从纤维环的薄弱或损伤处突出，常见的为后外方向的髓核脱出，可以造成压迫神经根的症状。,腰椎,椎间盘和关节突关节,脊柱的韧带,一、腰椎间盘突出症的病因,一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤则常为发病的重要原因。,日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐渐变为薄弱。,在此基础上，由于一次较大的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根和马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛、放射性下肢痛及神经功能损害的症状和体征。,二、腰椎间盘突出症的病理变化,腰椎间盘突出症的病理变化过程可分为三个阶段：,1、突出前期 此期髓核因退变和损伤可变成碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变性的纤维环可因反复损伤而变薄或产生裂隙。病人可有腰部不适或疼痛等症状。,2、椎间盘突出期 外伤或正常活动导致椎间盘压力增高，髓核从薄弱或破裂处突出。突出物刺激或压迫神经根，导致下肢放射性疼痛，甚至可压迫马尾神经而致大小便障碍。老年患者可因纤维环软弱而致椎间盘向周围弥漫性膨出。在急性期，受压神经根常可发生急性创伤性炎症，轻微刺激就可引起剧痛。根据髓核突出的病理形态不同，常分为三种类型：,（1）隆起型：纤维环部分破裂，表面完整，退变的髓核从薄弱出，但突出物表面光整。此型突出物常可自行或经非手术治疗还纳。,（2）破裂型：纤维环完全破裂，退变和破碎的髓核经裂口处突出，突出物不规则，病程长者常于周围组织粘连。,（3）游离型；纤维环完全破裂，破碎的髓核经裂口处突出，游离于后纵韧带之下，穿破后纵韧带或绕过后纵韧带进入硬膜外隙。游离的髓核块有时可远离病变间隙，到达上或下一个椎间隙，若髓核块较大，常可造成广泛的神经根和马尾损伤。,破裂型和游离型由于纤维环已破裂，突出物不能自行还纳，需手术治疗。,A、隆起型 B、破裂型 C、游离型,3、突出晚期：腰椎间盘突出后，病程较长者，椎间盘及临近结构可发生继发性病理改变，如：椎间盘突出物纤维化或钙化、黄韧带钙化、椎间关节退变与增生、继发性椎管狭窄、神经根和马尾神经损伤等。,A,B,C,三、腰椎间盘突出症的分型,腰椎间盘突出症的分型很多，根据临床症状和体征可分为典型和非典型；根据椎间盘突出的可还纳与否可分为可还纳型和不可还纳型；根据突出的方向和部位可分为前突出、侧方突出、后方突出、全盘四周膨出、椎体内突出和极外侧型，其中以后方突出中的旁侧型和中央型最为多见，约占99%以上。现着重介绍此两型：,1、旁侧型 髓核突出位于椎间盘的后外侧即后纵韧带的外侧缘，突出可为一侧或两侧，但以一侧居多，突出物压迫神经根引起放射性下肢痛。根据突出物与神经根的关系，此型又可分为根肩型、根腋型和根前型。,（1）根肩型：突出物位于神经根的外前侧，将神经向后内侧挤压，临床表现为根性放射痛，脊柱弯向健侧，突向患侧。,（2）根腋型：突出物位于神经根的内前方，将神经根向后外方挤压。临床为根性放射痛，脊柱多弯向患侧，突向健侧。,（3）根前型：突出物位于神经根前方，将神经根向后方挤压。临床表现严重的根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯畸形。,2、中央型 髓核从椎间盘后方中央突出，压迫神经根和通过硬脊膜压迫马尾神经，引起神经根和马尾神经损伤的症状和体征。以旁中央型为多，正这样型较少。,（1）旁中央型：突出物位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根或马尾神经，也可两侧同时受压，但常以一侧偏重。,（2）正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中，一般突出范围较大，或髓核和纤维环碎块脱出位于后纵韧带下、进入硬膜外间隙，甚至突入硬膜囊内，使双侧神经跟和马尾神经广泛受压。临床表现为大小便功能障碍和鞍区感觉障碍，严重者可致瘫痪。,四、腰椎间盘突出症的诊断,由于椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根和马尾神经，临床可产生一系列症状和体征，故大多数病人可根据病史、症状、体征和腰椎X线片作出明确诊断。但应注意以下几个问题：,1、肯定腰腿痛确系由腰椎间盘突出症引起，确实能识别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂等疾病。,2、确定椎间盘突出的平面，明确定位。,3、确定椎间盘突出的类型。,4、有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱滑脱等。,（一）临床表现,腰痛和放射性下肢痛,是本病最突出的症状，发生率可高达96。5%。多数病人现有腰痛，再出现腿痛；部分病人腰痛和腿痛同时出现；少数病人只有腿痛而无腰痛。,一般急性期疼痛较重，时间长了后疼痛可减轻。,疼痛的性质：多为刺痛、烧灼样痛或刀割样痛，常伴有麻、胀等感觉。,疼痛的特点,：,（）下肢痛沿神经根分布区放射，腰,.,间盘突出疼痛放射至大腿外侧或小腿前内侧；腰,.,间盘突出疼痛多放射至小腿前外侧、足背或踇趾；腰,骶,间盘突出多放射至小腿外侧、足跟或足背外侧。,（）与腹压、活动、体位有明显关系：一切使脑脊液压力和腹压增高的动作都可使疼痛加剧；疼痛一般于活动或劳累后加剧，休息后减轻；为缓解疼痛，病人常采取特殊体位，如侧卧，并曲膝曲髋。,跛行腰椎间盘突出症病人的病人常可出现跛行，行走时身体常向前或一侧倾斜，严重者需扶拐甚,至不能下地。,腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限腰椎间盘突出症,患者常有腰肌痉挛，脊柱腰段生理曲度减少或,消失，甚至后凸畸形；根据突出物与神经根的,关系不同，脊柱侧弯方向不同，根肩型弯向健,侧，根腋型弯向患侧；同时不同程度的活动受,限。,棘突间旁压痛,在椎间盘突出间隙相应的棘突间旁侧常有局限性,压痛点，按压此部位常伴有下肢放射痛,。,神经功能损害,突出物压迫神经根和马尾神经导致相应神经损害的症状和体征，出现相应神经根支配的肌肉萎缩，肌力减退；相应神经根分布区感觉过敏、减退和消失；反射减弱或消失。故腰,.,腰椎间盘突出患者常出现股四头肌萎缩、伸膝无力，小腿前内侧感觉减退，膝反射减弱或消失；腰,.,腰椎间盘突出患者常有伸踇趾和伸第二趾肌力减弱，伴有胫后肌腱反射改变；腰,骶,腰椎间盘突出患者有伸第、趾肌力减退或足跖曲无力，跟腱反射减弱或消失。较严重的中央型腰椎间盘突出患者还可导致括约肌和性功能障碍，出现鞍区感觉减退或消失，尿频、尿急、排尿控制困难，男性患者可有阳痿。,（二）检查方法,直腿抬高试验（Lasegue征）患者取仰卧位，检查者站,于患者右侧，一手握患者踝关节上方，一手置于,患者大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐,抬高。一般直腿抬高度受限并出现下肢放射,痛即阳性，但应于健腿相比。腰椎间盘突出症患,者该试验阳性率可达，但该试验阴性不能,排除腰椎间盘突出症及椎管狭窄的存在。,直腿抬高加强试验（Bragard征）在直腿抬高试验到阳,性的高度，将下肢稍降低使疼痛消失，再将踝关,节用力背曲，如又引起放射性下肢痛即为阳性。,屈髋伸膝试验（征）患者仰卧，曲髋屈膝度，,徐徐将膝伸直，如出现下肢放射性疼痛即为阳性。,仰卧挺腹试验患者仰卧，双上肢置于身旁，以枕,部及两足跟为着力点，做抬臀挺腹动作使臀部和,腰背部离开床面，出现下肢放射痛即为阳性。若,疼痛不明显，可在此动作下瞩患者咳嗽，如出现,下肢放射性疼痛亦为阳性。,此外健腿抬高试验（Fajersztaijn征）、颈静脉压迫试验（affziger）、股神经牵拉试验等对腰椎间盘突出症诊断也有重要意义。,神经系统检查,腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸肌及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。,如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。,(三)影像学检查和其它特殊检查,X线检查 一般常规拍腰椎正侧位片，怀疑有腰椎弓峡,部不连者加排双侧斜位片。腰椎间盘突出症患者,在X线平片上可无异常表现但可借此排除结核、肿,瘤、脊柱滑脱、脊柱阴性裂等脊柱疾病，故X线检,查常作为一种常规检查。X线片上可见的改变常,有脊柱外形改变，如侧弯畸形，生理曲度减少或,消失；椎间间隙宽度改变，如正位片椎间隙左右,侧宽度不一致，侧位片前窄后宽或前后宽度一,致，椎间隙变窄等；小关节突增生、肥大、硬,化，脊柱假性滑脱等。,电子计算机X线体层扫描（CT）CT检查分辨率高，能,清晰的显示椎间盘的部位、大小、形态和神经根,及硬膜囊的受压情况，可显示椎板及有无黄韧带,肥厚、小关节增生肥大、有无椎管及侧阴窝狭窄,等。CT 检查对腰椎间盘突出症诊断正确率高达,以上，但必须结合临床表现和X线片,其对人体损伤小，故已作为临床常用的检查方法,之一。,椎间盘膨隆时，表现为局部椎体后缘对称性均匀 一致的轻度弧形向后的软组织密度影，边缘光 滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交。,椎间盘突出时，表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织密度影，边缘光滑，突出缘与纤维环后缘呈钝角相交。（1）若椎间盘向后突出，可见硬膜外脂肪受压、移位甚至消失，硬膜前缘受压内凹；明显突出时，可使硬膜囊变扁、闭塞，脊髓受压移位，局部椎管变窄。（2）若向侧后方突出，可使侧隐窝前后径缩短，压迫相应的神经根鞘，使之向后移位。,椎间盘脱出表现为脱出缘模糊、不规则，椎间盘脱出缘与纤维环后缘呈锐角相交，脱出物压迫相应部位的神经根及硬脊膜囊，使硬膜囊受压变形、神经根移位。,游离型椎间盘突出，表现为突入椎管内的髓核形成游离碎片，而相应椎间盘后缘可显示正常或稍突出，游离碎片密度较高，常位于相应椎间盘上或下几个层面的椎管内，压迫该部位硬脊膜和神经根。,变性的椎间盘内可见气体影，或钙化。,i、上关节突 s、下关节突 v、小关节间隙 及椎板p、棘突 d、椎间隙 f、椎间孔 h、黄韧带,CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄（左侧显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。,CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊,CT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞，神经根甑没，椎间孔消失及硬膜囊受压。,CT示腰4椎体溶骨性破坏，椎旁组织脓肿及斑块状钙化，椎体后部破坏碎片向后突入椎管，压迫硬膜囊。,MRI对椎间盘突出的诊断有重要意义，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓的关系。,椎间盘膨隆：表现为椎体后缘的光滑弧形影，膨出于椎体后缘，对神经根和脊髓压迫不明显，相应椎体有不同程度变性。,椎间盘突出：矢状面上突出