胸壁、胸廓及乳房的评估课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主讲教师：吕春仙,第六节,胸壁、胸廓与乳房评估,教学要求,1,2,3,4,掌握胸廓的正常、异常表现及临床意义。,了解胸部的体表标志、胸壁的异常表现。,熟悉乳房的正常、异常表现及临床意义。,熟练掌握胸廓的检查方法、正常及异常,表现。,评估内容,胸部的体表标志,胸壁与胸廓,乳房,解剖,一、,胸部的体表标志,胸部分区及前骨性标志,一、,胸部的体表标志,胸部后骨性标志,垂线标志,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,一、,胸部的体表标志,垂线标志,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,一、,胸部的体表标志,胸部自然凹陷及其分区,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,一、,胸部的体表标志,（一）胸壁,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,主要视诊、触诊,1、静脉：,上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈、曲张。,2、皮下气肿：,捻发、握雪感。,3、胸壁压痛：,胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,不完全对称,前后径小于左右径,比率1：1.5,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,常见胸廓外形改变,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,常见胸廓外形改变,1、扁平胸,：,左右:前后2:1。,瘦长体型，慢性消耗性疾病病人,2、桶状胸,：,常见于老年人，严重肺气肿病人。,3、佝偻病胸,：,多见于儿童3岁。,肋膈沟、鸡胸、佝偻病串珠、漏斗胸,4、胸廓一侧变形,胸部局部隆起,临床常见异常胸廓,（二）胸廓,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,二、胸壁与胸廓,常见胸廓外形改变,5、胸廓局部隆起,：,见于心脏明显增大、心包大量积液等,6、脊柱畸形引起的胸廓改变,：,常见于脊柱前凸、后凸、侧弯。,脊柱侧弯,驼背,乳头内陷,1、对称性：,正常：两侧基本对称,异常：,2、乳房皮肤,3、乳头：,注意位置，大小，,对称性，有无内翻等,4、腋窝和锁骨上窝：,（一）视诊,三、乳房,体位,乳房的四个象限,顺序: 先健后患、由浅至深,外上 外下,内下 内上,触诊内容:,质地与弹性，压痛，包块,（二）触诊,三、乳房,主讲教师：吕春仙,第七节,肺与胸膜的评估,教学要求,1,2,3,4,掌握肺与胸膜评估的内容、正常、异常,表现及临床意义。,了解语音震颤、胸膜摩擦感、呼吸音、,啰音、语音共振、胸膜摩擦音的产生机制。,熟悉呼吸系统常见疾病的主要体征。,熟练掌握肺与胸膜评估的基本方法,解剖,解剖,第七节 肺和胸膜评估,体位,顺序,先上后下,先前后侧,最后后背,左右对比,（一）呼吸运动：,一、视诊,1、呼吸运动类型,胸式呼吸 腹式呼吸,临床意义：,胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,胸部疾患,腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,腹部疾患,反常呼吸见于多发性肋骨、肋软骨骨折或胸骨骨折,一、视诊,呼吸运动,呼吸频率及深度,呼吸节律,（一）呼吸运动：,一、视诊,2、呼吸困难,吸气性呼吸困难(三凹征),呼气性呼吸困难,混合性呼吸困难,吸气性呼吸困难 三凹征,（二）呼吸频率与深度：,一、视诊,1、正常,：16-20次/分 新生儿可达44次/分 。,2、异常,：,(1)频率异常,：增快(24次/分 ).过慢(12次/分 ）,(2)深浅度异常,：浅快，深快(酸中毒,Kussmaul,s R,),（三）呼吸节律：,一、视诊,呼吸停止,间停呼吸,潮式呼吸,Kussmaul呼吸,抑制性呼吸,叹气样呼吸,胸廓扩张度,语音震颤(触觉语颤),胸膜摩擦感,二、触诊,（一）,胸廓扩张度,二、触诊,正常,：,两侧一致,意义同呼吸运动,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),1、定义,病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),2、检查方法,医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。,机制：,声带振动产生声波气管,支气管肺泡胸壁,正常：,成人儿童，体瘦体胖,右胸上部左胸上部，,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),3、影响语音震颤主要因素,（1）发音,发音强、音调低发音弱、音调高,（2）气管、支气管是否通畅,距气管、支气管距离近的区域语颤增强,（3）胸壁传导是否良好,固体液体气体,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),4、生理性语颤改变,男性女性，成人儿童，瘦者胖者,前胸右上部左上部；,前胸上部下部；,后胸下部上部；,肩胛间区的语颤较强,语颤：,1.肺实变 如大叶肺炎。,2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿。,语颤：,1.肺不张,2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:,肺气肿，哮喘,3.胸膜增厚、粘连,4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,5、语 颤 的 病 理 变 化,二、触诊,（二） 语音震颤(触觉语颤),肺炎实变,胸腔积液,肺 气 肿,二、触诊,（三） 胸膜摩擦感,机制：,胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉,特点：,吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显,病因：,胸膜炎（干性）,三、叩诊,（一）叩诊方法：,直接叩诊法、间接叩诊法,上 下,内 外,顺 序,三、叩诊,（二）正常叩诊音：,叩诊因分类：,清音,浊音,实音,过清音,鼓音,清音,实音,浊音,鼓音,正常叩诊音分布-前胸,清音,实音,正常叩诊音分布-背部,三、叩诊,（三）肺界叩诊：,（1）肺上界：肺间宽度,（2）肺前界：心脏的绝对浊音界,（3）肺下界,：锁骨中线6，腋中线8，肩胛线,10肋间,（4）肺下界移动范围：,肺下界移动度6-8cm，,肺下界移动范围减小见于：,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,1、浊音和实音,2、过清音,3、鼓音,特点:,叩诊音较短，高调而不响亮,病因：,1.肺组织含气量减少的病变-肺炎、结核、,肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等,2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿,3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等,4.胸膜的病变,胸腔积液、胸膜增厚,1、浊音或实音,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,较清音音调为低，有较深的回响，声,音相对 较强，极易听见，持久性良好,近似叩空盒子的声响,见于肺气肿,2、过清音,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,空气封闭于空腔中,音调较清音为高，强度中等而响亮,病因：,气胸,靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,3、鼓音,三、叩诊,（四）异常叩诊音：,四、听诊,呼吸音,异常呼吸音,啰音,胸膜摩擦音,（一）听诊的注意事项,环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。,患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。,听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。,四、听诊,（二）听诊顺序,一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。,四、听诊,支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音,（三）正常呼吸音,四、听诊,喉部,胸骨上窝,背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近,四、听诊,（三）正常呼吸音,支气管呼吸音,3、4胸椎水平,右肺尖,胸骨角附近1、2肋间,四、听诊,（三）正常呼吸音,肺泡呼吸音,大部分肺野,大部分肺野,四、听诊,（三）正常呼吸音,支气管肺泡呼吸音,（四）异常呼吸音,四、听诊,异常支气管呼吸音（管状呼吸音）,异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）,异常支气管肺泡呼吸音,1、异常支气管呼吸音,凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸音。常见于以下疾病：,肺组织实变,压迫性肺不张,肺内大空腔,四、听诊,（四）异常呼吸音,2、,异常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消失,（2）肺泡呼吸音增强,（3）呼气音延长,（4）呼吸音增粗,（5）断续性呼吸音,四、听诊,（四）异常呼吸音,2、,异常肺泡呼吸音,（1）肺泡呼吸音减弱或消失,1.胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。,2.呼吸道阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。,3. 压迫性肺膨胀不全，气胸、胸腔积液等。,4.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。5.呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。,四、听诊,（四）异常呼吸音,胸腔积液 气胸,肺泡呼吸音减弱或消失,2、,异常肺泡呼吸音,（2）肺泡呼吸音增强,1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。,2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。,3.酸中毒刺激呼吸中枢。,4.一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。,四、听诊,（四）异常呼吸音,3、,异常支气管肺泡呼吸音（混合性）,肺组织实变区域较小且与正常肺组织,参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时,见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,四、听诊,（四）异常呼吸音,1.定义:,呼吸音以外的,附加音,2.分类:,湿啰音,干啰音,五、啰音,机制：,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物,时形成的水泡破裂而产生的声音,由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆,裂音,（一）湿啰音,五、啰音,（一）湿啰音,断续而短暂，一次即连续多个出现,吸气时或吸气终末时较为明显,部位比较固定和局限,大中小水泡音可同时存在,咳嗽或排痰后可减轻或消失,特点：,五、啰音,（一）湿啰音,按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:,捻发音,细湿啰音,发生于吸气晚期,中湿啰音,发生于吸气中期,粗湿啰音,发生于吸气早期,分类：,五、啰音,（一）湿啰音,捻发音,分类：,机制：,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。,五、啰音,（一）湿啰音,捻发音,分类：,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指,捻发的声音。,特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末明显， 咳嗽后不消失。,生理性：老年人，长期卧床的病人。,病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎。,五、啰音,（一）湿啰音,大水泡音（粗湿啰音）,分类：,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。,五、啰音,（一）湿啰音,中水泡音（中湿啰音）,分类：,发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。,五、啰音,（一）湿啰音,小水泡音（细湿啰音）,分类：,发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。,五、啰音,（一）湿啰音,临床意义,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎。,两侧肺底-心衰所致肺淤血、支气管肺炎。,局限性-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在。,细小湿啰音-支气管炎或细支气管炎。,五、啰音,（二）干啰音,机制,气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。,五、啰音,（二）干啰音,特点,五、啰音,持续时间较长,带乐音的呼吸附加音，音调较高,吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显,强度、性质、部位不固定，易变性,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,分类：,（二）干啰音,五、啰音,（二）干啰音,临床意义,五、啰音,双侧性:,慢性支气管炎,支气管哮喘,心源性哮喘,局限性:,支气管内膜结核,肿瘤,（一）机制,六、胸膜摩擦音,与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音。,六、胸膜摩擦音,（二）特点,1.性质粗糙，似两手背或两张皮革互相摩擦的声音。,2.呼吸两相均可听到，深吸气明显，屏气时消失。,3.最常听到的部位是前下侧胸壁。,4.变化快，短期内出现短期内消失。,5.常伴有胸痛。,六、胸膜摩擦音,（三）临床意义,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水胸膜高度干燥。,谢谢,