构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.,2004年全国医院病案管理学术年会,中华医院管理学会 陈同鉴,2004年8月19日,乌鲁木齐,构建现代医疗质量体系促进医疗质量与安全持续改进,“眼中形势胸中策，缓步徐行静不哗”,宋朝著名大将宗泽写的一首“七绝”中的两句,提 要,当前我国卫生领域存在的主要问题,新时期我国医疗质量体系建设的重要影响因素,医疗质量概念的发展,医疗质量的管理与控制 ,评审 ：质量管理的有效手段,JCAHO,经验与启示,我国医院评审思路要转变,一当前我国卫生领域存在的主要问题,“看病难”、“看病贵”问题突出 1,居民个人支付的医疗费用,1991年 2001年 增长,345亿 3113亿 8倍,全国卫生总费用构成（%）,1991年 2001年 提高/下降,政府 22.8 15.5 - 7.3,社会 38.4 24.0 -14.4,居民个人 38.8 60.5 +21.7,2003年中国卫生统计提要,“看病难”、“看病贵”问题突出 2,我国人口占世界总人口22%，医疗资源不足世界卫生资源2%，满足不了群众的医疗需求,居民个人支付的医药费用大大超过其收入增长的比例，群众医疗负担沉重,政府投入比重下降，使居民个人支付的医药费用上升，基本医疗保障程度降低,卫生经济政策与医疗卫生改革的目标要求不协调、不配套。“以药补医”的补偿机制加剧了治理“看病贵”的难度,患者由于经济困难未就诊、住院治疗情况,两周患病未采取任何治疗的居民,2003年调查 1998年调查,城市 36.4% 32.3%,农村 38.6 36.7,应住院未能住院的患者,2003年调查 1998年调查,城市 56.1% 60%,农村 75.4 64,1998/2003年第2/3次国家卫生服务调查主要结果初步 报告,卫生医疗资源布局不合理,卫生资源配置严重失衡,卫生资源约80%集中在城市，其中三分之二集中,在大医院，有些大医院还出现了盲目扩大规模、增,加床位和购置高精尖设备，忽视合理利用医疗卫生,资源，提高服务质量和效率的倾向,城市社区卫生服务资源缺乏，发展缓慢，难以为群众提供就近、方便、快捷、便宜的医疗卫生服务,农村缺医少药的局面没有得到根本扭转,医疗机构社会责任不明确,一些医疗机构偏向追求经济利益，忽略社会责任,要纠正医药购销和医疗服务中不正之风,医疗服务反应性,门诊、住院病人反应性调查，比较强烈的问题依次是：,1、医疗费用高,2、投诉的方便程度,3、查询费用帐单的方便程度,4、路途花费的时间,5、医生制订治疗方案征求患者意见方面,6、医院设施与环境,7、就诊和住院等候时间,8、医务人员对患者提出问题的解释等,2003年第3次国家卫生服务调查主要结果初步 报告,Dangers of Rapid Modernization in the Health Care System,Dont copy US,US Health Care Cost Are Out of Control,China is Enamored by the West,China is ignoring its own Success,China is Downgrading Public Health,Strategic Planning is Essential,Population and Community Needs,Each country and every community must put,much more work into planning and greater,emphasis on disease prevention and health,protection and promotion,R. Palmer Beasley, M.D.,M.S.,Dean of the UT-Houston Health Science Center School of Public Health,卫生事业：为什么发展？怎样发展？,目的：为群众提供方便、快捷、质量较高、费用较低的服务，满足基本卫生需求，提高整个民族的健康素质,目标：建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系,既要扩大卫生医疗资源，又要优化配置现有资源，调整服务结构，实施科学管理，提高服务质量,坚持科学发展观,既要靠政府增加投入，也要靠大力吸引社会资金,二新时期中国医疗质量体系建设的重要影响因素,我国人口日趋老龄化,特点：基数大、速度快，底子薄、负担重,2001,年，我国,65,岁以上老年人口已占总人口的,7.1,，达到,9062,万,至,2050,年，,80,岁以上高龄老人占老年人口的比重将从现在的,10,上升到,20,，,60,岁以上老年人口将占全球老年人口的,1,5,1993,年卫生部调查表明，老年人群中,60,70,有慢性病史，人均患有,2,3,种疾病，多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、老年抑郁症和精神病等慢性病，花费大，消耗卫生资源多,疾病谱转化,据2003年全国统计资料表明：,无论在城市还是农村，慢性病发病率均,呈现上升趋势,2002,年我国部分城市前,10,位死因的病种,均为慢性病，其构成在所有病死中占了,近,90,，其中：,恶性肿瘤在总构成中约占,1,4,脑血管疾病约占,1,6,心脏病约占,1,6,“反应性”,卫生系统三大目标之一,Better health,Fairness in financial contribution,Responsiveness,A third goal,responsiveness,to peoples expectations in regard to,non-health matters, reflects the importance of respecting peoples,dignity,autonomy,and,the confidentiality of information,.,(The World Health Report 2000 p.21),护理是医院基础服务质量的集中体现,基础服务质量是影响医疗质量、病人安全及其持续改进的一个重要因素,护理是医院基础服务质量的集中体现，护士缺编以及整体素质和能力还不能适应服务对象的需求，势必影响医院的医疗质量和病人安全,全国县及县以上卫生部门医院医护之比,注：护理人员包括护师、护士和护理员,此表引自2000年中国卫生统计提要,病案：协和三宝之一,协和三宝：教授、病案、图书馆,病案资料既是临床医疗工作和医院管理的重要信息，又是临床教学、科学研究的宝贵资料,病案管理的方法要适合于医、教、研工作的根本需要,病案管理系统：病案室与其他科室的合作,病案管理：及时、准确、完整地提供病案资料,病案讨论会制度与病案的书写质量,老“协和”的病案管理方法,整体制的集中统一管理的病案系统,统一编号的管理方法,建立病人的姓名索引,建立病人的入院登记,建立出院病人分科登记,建立疾病分类索引（国际疾病分类编码）,建立手术分类索引,引自：马家润：“几度沧桑话病案”，话说老协和,，391页，中国文史出版社，1987年,维护患者与家属的基本权利,结合国情,美国医院评审标准将患者与家属的权利单列一章：,JCI Accreditation Standards for Hospital,“Patient and Family Rights”,“,Core Standards,”（2002,p.25）,2003 Hospital Accreditation Standards,“Patient Rights and Organization Ethics”,（p.73）,医院如何应对突发公共卫生事件,变化，速度，危机,24小时走向世界, 233天肆虐全球,医院首当其冲,缺乏危机意识，面对变化, 反应缓慢,缺乏必需的信息,忽视医院感染管理及专业人才队伍建设,缺乏隔离的措施,没有必需的设施,急诊科建设极待加强,为什么控制感染如此重要？美国的例子,每年在医院里发生感染的病人超过了200万例,直接或间接造成十万三千人的死亡, 成为美国第四大杀手,在医院中接受治疗时感染病毒的发生率，在过去20年里增长了36%,美国每年在控制感染方面的费用高达45亿美元,过度医疗与适度医疗,在我国，因过度医疗引起的医疗收费问题也是社会和病人最关心的问题之一。大约有70的病人存在过度医疗，其费用占总费用的2030。,过度医疗,：,由于多种原因引起的超过疾病实际需要的诊断和治疗的医疗行为,适度医疗：从一定的社会、技术、经济水平出发，对病人的处置是适当的，不存在过与不及的问题。,包括：,在条件允许下疗效是最好的；安全；痛苦小；便捷；经济可承受性,树立科学的发展观,坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观,走以内涵发展为主，内涵和外延相结合的道路,摆脱单纯追求机构、床位、人员的数量增长，转变到注重内涵建设、注重质量和效益的发展模式上来,三医疗质量概念的发展,在现有医学和公共卫生知识基础上,潜在的人群健康收益有多少能够实现?,人们在需要时能否获得有效的卫生保健服务？,人们能获得卫生 获得什么样的卫生,如何提供卫生,保健服务,?,保健服务,?,保健服务,?,服务的利用,地区分布的方便程度,医疗费用的承担,效率,Orvill Adams,Department of Health Services Provision,有效,WHO,安全,覆盖范围,绩 效,质 量,How much of the potential population health gain can be,realized with existing medical and public health knowledge?,Can everyone receive effective interventions when needed?,Do health services,What kind of How services,reach people? services? are delivered?,Utilization of services,Geographic access,Financial access,Efficiency,Orvill Adams, Effectiveness,Department of Health Services Provision, Safety,WHO,Coverage,Performance,Quality,医疗服务质量的内涵,医疗技术服务,非医疗技术服务,安全,以人为本,有效,医德医风,及时,服务态度,适宜,尊重患者合法权利,连贯,患者参与、知情同意,费用控制,医疗服务质量是医疗机构人员素质、技术和服务水平、,设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体现。,医疗服务要确保患者安全与医疗质量的持续改进。,医疗质量内涵扩展 1,以“质量、安全及其持续改进”为核心,健康观念更新把躯体、心理和社会生活的完满程度作为衡量健康的标准,医学模式转变，医务人员工作方式必须相应转变,医生面对的不仅仅是疾病，而是病人，并且是,有心理反应的，处在特定社会条件下的病人,在治疗病患中关心病人的心情和精神状态,关注治疗后的健康状况、生活能力、工作能力,和社会适应能力,患者与家属的权利,医疗质量内涵扩展 2,20世纪90年代,WHO,提出“不间断、无空隙、连贯性医疗护理服务”,在,医院内,建立连贯医疗服务流程, 主要是：,急诊与入院衔接,诊断与治疗衔接,诊疗程序的衔接,科室之间的衔接（转科）,院内与院外衔接（转院）,不同的医疗机构合理布局、合理分工、密切联系、形成网络，收治病人统一协调，根据病情由不同功能的医疗机构连续为病人提供医疗护理服务,医疗质量内涵扩展 3,疾病治疗与预防、保健、康复、公共卫生关系更加密切,护理的重要性更加提高,关注医疗成本1996年,WHO,将“提高医疗价格比”写入卢布雅那尔纲领,四医疗质量的管理与控制 评审 ：质量管理的有效手段,（一）,JCAHO,经验与启示,医疗机构评审作为有效的质量评价和管理的工具,已赢得世界各国的重视,美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家,美国医疗机构评审联合委员会（,The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations , JCAHO,）及其前身，近80年来一直致力于改善卫生服务的质量，迄今已成为美国最大的医疗机构评审组织,JCAHO,评审历史 1,History of Accreditation,1913,美国外科医师学会,（,ACS,）,成立,1917,ACS,提出医院最低标准（只有一页纸）,1918,ACS,调查显示，,692,医院只,89,所达标,1951,ACS,与,ACP,、,AHA,、,AMA,创立,JCAH,1953,JCAH,开始办理医院评审，出版标准,1965,美国国会通过医疗法规定：由,JCAH,评审通过的医院，能依照有关规,定参加到老年人保险和穷人保险项目中,JCAHO,评审历史 2,History of Accreditation,1966,JCAH,做出决议：将标准完全修改成能,反映出医院可达到的最佳状况的标准,1970,依据医院可达到的最佳状况标准制定的,医院评审手册公诸于众,1987,JCAH,改名为,JCAHO,1998 JCAHO,创建,JCI,2000 JCI,出版,JCI,医院评审标准（第一版）,2002 JCI,出版,JCI,医院评审标准（第二版）,JCAHO,美 医疗机构评审联合委员会,JCR,美 联合委员会资源部,JCI,美 联合委员会国际部,JCAHO,的宗旨,（ mission）,通过提供对医疗服务的评审以及支持医疗机构绩效改进的相关服务，使对公众提供的医疗服务的,安全,和质量得以,持续地,改进。,The Joint Commission adopted this updated mission statement in October 1999,JCAHO,的宗旨,（ mission）,is to,continuously,improve the,safety,and quality of care provided to the public through the provision of health care accreditation and related services that support performance improvement in heath care organizations.,The Joint Commission adopted this updated mission,statement in October 1999,JCI,医院评审标准,根据重要功能进行编写,Organized Around Important Functions,以患者为中心的标准,Patient-Centered Standards,医疗机构管理标准,Health Care,O,rganization Management Standards,* 第一版，2000年，355条标准,* 第二版，2003年有效，368条标准（1033条衡,量元素/考核要点）,JCI,医院评审标准 1,（第二版，2003年有效）,以患者为中心的标准,Patient-Centered Standards,可及与连续的医疗护理服务,Access to Care and Continuity of Care,患者和家属的权利,Patient and Family Rights,患者评估,Assessment of Patients,患者的医疗护理,Care of Patients,患者与家属的教育,Patient and Family Education,JCI,医院评审标准 2,（第二版，2003年有效）,医疗机构管理标准,Health Care Organization Management Standards,质量改进与患者安全,Quality Improvement and Patient Safety,感染的预防与控制,Prevention and Control of Infections,管理部门,Governance,领导,Leadership,和指导,Direction,设施管理与安全,Facility Management and Safety,员工资格与教育,Staff Qualifications and Education,信息管理,Management of Information,“核心”标准,(“Core” Standards),所有医院必须符合“核心”标准,维护患者与家属的基本权利,为患者提供安全的,医疗设施,减少患者医疗过程中的风险,368条标准中有核心标准197条占53%,JCI：患者的病历 1PATIENT CLINICAL RECORD,医疗机构要为每一位接受诊疗的患者建立和保存病历,病历中有足够的信息来确认患者的身份、支持诊断、治疗评估、记录疗程和治疗结果，有助于改进各部门之间对患者提供医疗护理的连续性,病历的格式、内容要标准化，以有助于将各部门对某一患者的诊治方案进行综合以及患者医疗护理的连续性,医疗机构对每一患者病历的内容要有明确的规定，包括患者在日间医疗、急诊或住院时进行的评估或治疗的记录,JCI：患者的病历 2PATIENT CLINICAL RECORD,急诊病人的病历应包括就诊时间、治疗的最终结果、患者出院时的状况和随访指导,医疗机构常规地检查患者病历的内容和完整性，以此作为改进服务的措施之一,检查重点是临床记录的及时性、易读性和完整性,检查应包括那些法律、法规所要求的内容,检查应包括住院患者和已出院患者的病历,患者的病历不仅要完整，而且每次患者来就诊时医生都能查阅到该患者的病历,（二）我国医院评审思路要转变,10年医院评审的,历史沿革,1986年底- 卫生部开始酝酿医院分级管理工作,1987年 卫生部陈敏章部长率团专程考察美国,JCAHO,1988年- 卫生部医政司组织起草综合医院分级管理,办法（暂行草案）,1988年底- 卫生部先后在北京等5省（市）和广东佛山等,8地区进行医院试评和扩大试点论证,1989年11月 卫生部发布医院分级管理办法（试行）,综合医院分级管理标准（试行草案）,1991年6月 成立“卫生部医院评审委员会”在卫生部直,接领导下，从事医院评审的专业性组织,10年医院评审的,历史沿革,1994年2月 医疗机构管理条例 第41条明确规定：,（国务院,“国家实行医疗机构评审制度，由专家组成的评,第149号令）,审委员会按照医疗机构评审办法和评审标准，,对医疗机构的执业活动、医疗服务质量等进行,综合评价。”,1994年8-9月卫生部发布医疗机构管理条例实施细则,医疗机构基本标准（试行）,医疗机构评审委员会章程,1995年7月卫生部发布医疗机构评审办法,10年医院评审的,历史沿革,1996年11月卫生部发布关于进一步搞好医院分级管理和,医院评审工作的通知 针对医院分级管,理和评审工作中存在的问题提出了新的要求,1997.09卫生部在总结我国医院评审第一周期经验的基,础上，对评审标准作了修订，发布：,乡（镇）卫生院评审标准 综合医院评审标准,医院、乡（镇）卫生院评审结论判定标准,1998.08 关于医院评审工作的通知医院评审暂停,关于医院评审工作的通知要求：,“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”,在指导思想、评审标准、评审办法上如何与医疗制度改革、社区卫生服务的发展相衔接、相协调，评审如何更有利于卫生资源的优化配置和利用要认真进行研究、探索。,医院评审对加强我国医院建设和管理起了巨大的,促进作用,中国医院管理体制上的一项重大改革，对于提高中国医疗服务体系的医疗质量和管理水平具有积极的促进作用,调动了当地政府和有关领导部门对医院建设的积极性,引起了社会对医院建设、管理和行为的普遍关心,整顿了医院秩序，呈现全国医院规范化、标准化态势,促进了医院基础建设，尤其对医、护、技人员基本功进行了再训练,院容院貌、就医环境明显改观,增强了医院凝聚力,19891998年全国医院评审统计,共评审：17,708 所,占1998年底我国医院总数的,26.4%,摘自：中华医院管理学会医院评审课题研究组.我国医院评审工作研究报告.中国医院,2000,3(4):149-151,评审过程中出现一些,不容忽视的问题,我国医院评审工作评估研究报告,评审工作问题严重程度,(%),很严重有，但没有,与严重不严重,1、浮夸、弄虚作假5.0,57.0,36.2,2、形式主义6.352.837.2,3、评审后工作滑坡4.738.050.8,后果：,产生一定的负面影响,损害了医院评审声誉,有违医院评审的初衷,产生这些问题的,原因,1、,等级划分的要求与声势造的过高,诱发医院过强的“争级上等”意识,2、,标准过于求全，某些方面定得过细,难以适用中国各地比较复杂的情况,3,、,普遍采用打分制与执行中的不规范,表现出某些方面的不合理性，并放大了,其负面效应,修改思路,突出“质量、安全、服务、管理、绩效”，,以质量、安全及其持续改进为核心,认真总结过去10年来医院评审工作经验和教训,结合我国国情，借鉴国际上的成功经验,不断深化对医院评审工作指导思想、评审标准、评审办法的认识和把握,设计上就注意正确的导向,，使产生浮夸、弄虚作假，以及形式主义等弊端的可能性缩小到最低限度,医院评审的,目标,在区域卫生规划的调控下，健全和,巩固医疗预防保健网，合理配置和,有效利用卫生资源，充分发挥医疗,服务体系的,整体功能,确保医疗,质量,、,安全,及医疗护理,服,务品质,医院评审的,定位,根据各医院的功能和任务，对保证质量、安全（主要是,医疗质量和病人安全,）的,基本设施,、,工作制度,、,操作规程,、,成员资质,及,运行情况,进行评估和审查；结论是,“,合格,”,与,“,不合格,”,；,促进医院发扬优点、改正缺点，发挥潜能、增强薄弱环节，持续改进、提高水平；,评审,不是评比,，,不是评优,，而是医院保障质量、安全的条件和措施的认证。,医院评审应起到的,作用,卫生行政部门,对医院实行监督管理的一种有效手段,医院,促进医疗质量、安全的持续改进与医院自身发展,社会公众,提供可信度标志，即为社会和群众提供明确的医疗质量、安全可信度信息,医院等级划分和评审,分开,医院等级划分,是各地,卫生行政部门的责任,，应符合区域卫生规划的要求，依照医疗机构设置规划确定,医院评审,是根据医院的,功能,、,任务,和,定位,进行评估和审查,强调功能到位，淡化等级观念，,消除医院争上等级和设施,带来的负面影响,医院评审指标的,变更,由医院全面指标转变为有限指标，即质量与安全,质量与安全中，以医疗质量与医疗安全为核心,注重适宜性，力求把握正确导向,通过质量与安全的评审，促进与带动医院其他工作,强调考核指标的,适宜性,依据医疗机构评审标准，结合当地实际情况制定本地区的评审标准和实施细则,人力资源配备 强调结构,“,合理性,”,，而不作出硬性比例规定,人员资格 强调具备相应岗位的任职资格（执业资格准入）、,实际水平,、,能力,和工作状况，而不作出硬性,“,职称,”,规定,大型设备购置 强调,适宜性,、,可行性,及配置,许可,小 结,必须明确医院评审的目标，,应,强调功能到位，淡化等级观念,要按医院的功能任务和定位对医院进行评审,要根据,区域卫生规划,、,医院运行实际,和,社会认同,来确定医院的功能任务，而不是搞“争创”,在评审过程中，要特别,强调医疗安全和医疗质量这个基础，以其为核心,，找出若干关键环节制定基本要求，要体现“准入”,加大社会评价力度，科学地利用社会调查方法评估医疗服务，力求客观、公正、真实地反映社会和群众的意见，促进为患者提供更加优质的医疗服务,主要参考文献 1,中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定（1997年1月15日）,医疗机构管理条例（1994年2月26日国务院令第149号发布）,关于开展区域卫生规划工作的指导意见（1999年3月15 日，国家计委、财政部、卫生部）,关于发展城市社区卫生服务的若干意见（1999年7月16日，卫生部、国家计委等）,关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（2000年2月16日，国务院体改办、国家计委、卫生部等）,卫生部关于医院评审工作的通知（1998年8月）,主要参考文献 2,吴阶平文集，下集，山东科学技术出版社，1999年5月,我国医院评审工作评估研究报告，中国医院，2000，3：149,董炳琨，医院质量与医院评审，2002年12月,林钧才，关于医院评审之管见，中华医院管理杂志，1999，3：130,Joint Commission International Accreditation STANDARDS for HOSPITALS,Second,Edition 2002),2003 Hospital Accreditation Standards，JCAHO,表彰先进,吴阶平副委员长与曹荣桂会长亲切交谈,地址：北京朝阳区和平街和平西苑20号楼A座101,邮编：100013,电话：(010)84279266 84279267 84279277,网址：,加强,共图,联系,发展,aI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1zaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3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