从指南到实践2007ESH-ESC高血压指导书

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从指南到实践,2007 ESH-ESC,高血压指南,2007 ESH/ESC,高血压诊疗指南之,诊断篇,明确血压水平,鉴别高血压的继发原因,通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,诊断过程旨在：,高血压,-,定义与分类,血压在人群中呈单峰分布，与心血管危险之间存在连续相关性,在日常实践中常使用“高血压”一词。然而，定义高血压的真正阈值是灵活的，根据总的心血管危险或高或低,血压水平的定义和分类,分类,理想血压,正常血压,正常高值,1,级高血压,2,级高血压,3,级高血压,单纯收缩期高血压(,ISH),收缩压(,SBP),120,120,129,130,139,140,159,160,179,180,140,舒张压(,DBP),80,80,84,85,89,90,99,100,109,110,90,和,和/或,和/或,和/或,和/或,和/或,和,ISH(DBP 55岁；女性 65岁),吸烟,血脂异常,-,总胆固醇水平 5.0,mmol/,l(,190 mg/d,l),或：,LDL-C 3.0 mmol/l(115,mg/dl),或：,HDL-C,：男性 1.0,mmol/l(40,mg/dl),，女性 1.7,mmol/l,(,150,mg/dl),空腹血糖：,5.66.9,mmol/L,(,102125,mg/dl),腹型肥胖,腰围 102,cm,(,男性)，88,cm(,女性),早发,CVD,家族史(发病年龄：男性 55岁；女性 65岁),代谢综合征,注意：下列,5,个危险因素中存在,3,个,-,BP130/85,mmHg,-HDL-C,降低,-,TG,升高,-,空腹血糖升高,-,腹型肥胖,表明存在代谢综合征,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,查找亚临床器官损害,心脏,ECG,应作为高血压患者常规评估的一部分，以判断是否存在,LVH,、心肌“劳损”、缺血和心律失常,推荐超声心动图可作为,LVH,一项更敏感的检查方法，还可用于检查预后最差的向心性肥大。,查找亚临床器官损害,血管,血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描,脉搏波传导速度可检测大动脉硬度,(,导致老年人发生,ISH),踝-臂指数,(ABI),低提示外周动脉疾病,寻找亚临床器官损害,肾脏,肾功能不全根据估计的肾小球滤过率,(,由,MDRD,公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐,),进行分级,.,CockroftGault,公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐,两公式均有助于检测轻度肾脏损害,尿蛋白,由试纸测定；试纸检查,(-),的患者应采用点尿样,(spot urine),确定是否存在微量白蛋白尿,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft 16:31,慢性肾脏疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,160,mmHg,而,DBP,较低(70,mmHg),-,糖尿病,-,代谢综合征,-,3,个,CV,危险因素,-,1,个下述亚临床器官损害：,ECG,提示,LVH,(尤其是负荷,ECG),或超声心动图提示,LVH(,尤其是向心性肥厚),超声发现颈动脉壁增厚或有斑块,动脉硬度增加,血清肌酐轻度升高,GFR,估计值或肌酐清除率下降,微量白蛋白尿或蛋白尿,-,明确的,CV,或肾脏疾病,心血管和肾脏病变演变图,心,/脑血管死亡,终末期心脏疾病,/,大脑损害&痴呆,终末期肾脏,危险因素,糖尿病,高血压,内皮功能障碍,微量白蛋白尿,充血性心衰,/,继发卒中,尿蛋白,大量,白蛋白尿,Adapted from Dzau,Braunwald.Am Heart J 1991;121:1244,心肌梗死和卒中,动脉粥样硬化,心肌重构,LVH,心室扩张,/,认知功能障碍,2007 ESH/ESC,高血压诊疗指南之,高血压的治疗篇,起始降压治疗,其他危险因素,器官损害,(,OD)或疾病,无其他危险因素,1-2 个危险因素,3,个危险因素,OD或 MS,糖尿病,明确的心血管疾病或肾脏疾病,正常血压,SBP 120129,或DBP 8084,不需干预,改变生活方式,改变生活方式,改变生活方式,改变生活方式,+,立即药物治疗,3,级高血压,SBP 180,或DBP 110,改变生活方式,+,立即药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,正常高值血压,SBP 130139,或 DBP 8589,不需干预,改变生活方式,改变生活方式，并考虑药物治疗,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,2,级高血压,SBP 160179,或DBP 100109,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,1级高血压,SBP 140159,或DBP 9099,改变生活方式，持续数月后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式，持续数周后，若血压未得到控制，则开始药物治疗,改变生活方式,+,药物治疗,改变生活方式,+,立即药物治疗,治疗目标,对高血压患者而言，治疗的,主要目标,为,最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险,。,需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。,所有高血压患者的血压应,至少降至,140/90 mmHg,(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低。,治疗目标,对于,糖尿病以及高危或极高危患者,如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者，,目标血压应至少降至130/80,mmHg,以下,。,尽管使用联合治疗，但达到,SBP 140 mmHg,可能仍有难度，而达到,SBP 130 mmHg,则难上加难。,对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。,为了更容易达到目标血压，应在明显的心血管损害之前进行抗高血压治疗。,改变生活方式,改变生活方式,可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括：,戒烟,减重,(,及维持体重,),减少酒精过量摄入,体育锻炼,减少盐的摄入,增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行,密切随访,，以期在必要时及时开始药物治疗。,血压与卒中和,CHD,的关系,Sever PS et al.Circulation 2006;113:2754-2774,根据前瞻性观察研究的汇总结果得出,5,种血压类型人群发生卒中（,843,次事件）和,CHD,（,4856,次事件）的相对风险。,4.00,2.00,1.00,0.50,0.25,4.00,2.00,1.00,0.50,0.25,卒中的相对风险,CHD,的相对风险,123136148162175,76849198105,123136148162175,76849198105,降压药物的选择,代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用,-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。,强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用,2,种或更多种的药物。,然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。,降压药物的选择,应继续关注药物的,副作用,，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。,降压,作用应持续,24,小时,，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。,最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,降压治疗：,2003年,2007年,首选药物,亚临床器官损害,LVH,ACEI，,ARB,，CA,无症状动脉粥样硬化,CA，ACEI,微量白蛋白尿,ACEI，,ARB,肾功不全,ACEI，,ARB,临床情况,ISH,(老年人)利尿剂，,CA,代谢综合征,ACEI，,ARB，,CA,糖尿病,ACEI，,ARB,妊娠,CA，,甲基多巴，,BB,黑人 利尿剂，,CA,青光眼,BB,ACEI,诱发的咳嗽,ARB,临床事件,卒中病史,任何一种降压药物,心梗病史,BB，ACEI，,ARB,心绞痛,BB，CA,心衰,利尿剂,，BB，ACEI，,ARB,，,醛固酮拮抗剂,房颤,复发/预防,ARB,，ACEI,永久性,BB，,非二氢吡啶类钙拮抗剂,快速型心律失常,BB,ESRD/,蛋白尿,ACEI，,ARB,，,袢利尿剂,外周动脉疾病,CA,降压治疗：,2003 年,2007年,首选药物,各种降压药物的适应证之比较,噻嗪类利尿剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),钙拮抗剂,(,维拉帕米,/,地尔硫卓）,单纯收缩期高血压,(,老年人,),心绞痛,单纯收缩期高血压,(,老年人,),心绞痛,心衰,心肌梗死后,心绞痛,颈动脉粥样硬化,黑人高血压,心衰,LVH,室上性心动过速,快速型心律失常,颈动脉,/,冠状动脉粥样硬化,青光眼,妊娠,妊娠,黑人高血压,各种降压药物的适应证之比较,ACE,抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,利尿剂(醛固酮拮抗剂),袢利尿剂,心衰,心衰,心衰,终末期肾病,左室功能不全,心肌梗死后,心肌梗死后,心衰,心肌梗死后,糖尿病性肾病,糖尿病性肾病,蛋白尿/微量白蛋白尿,非糖尿病性肾病,LVH,LVH,房颤,颈动脉粥样硬化,代谢综合征,蛋白尿/微量白蛋白尿,ACE,抑制剂诱发的咳嗽,房颤,代谢综合征,20-,15-,10-,5-,0-,*,*,*,利尿剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACE,抑制剂 AT1受体阻滞剂,荟萃分析,Klingbeil A,Schmieder RE,Am J Med.2003;115:41-6,左室质量降低(%),X+95%CI,原发性高血压中,LVM,的降低,降压药物的绝对和相对禁忌证,肾衰,高钾血症,妊娠,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,妊娠,血管神经性水肿,高钾血症,双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞(,2,度或3度),心衰,快速型心律失常,心衰,外周动脉疾病,代谢综合征,糖耐量异常,运动员和体力活动较多的患者,慢性阻塞性肺病,哮喘,房室传导阻滞(,2,度或3度),代谢综合征,糖耐量异常,妊娠,痛风,-阻滞剂,噻嗪类利尿剂,利尿剂(醛固酮拮抗剂),血管紧张素1(,AT1),受体阻滞剂,ACE,抑制剂,钙拮抗剂,(,维拉帕米，地尔硫卓,),相对禁忌证,绝对禁忌证,钙拮抗剂,(,二氢吡啶类,),单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。,大多数患者必须应用,2,种或,2,种以上的药物以使血压达到目标水平。,目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。,起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类(图3和4)。,对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。,对于最初血压为,2,级或,3,级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择,2,种药物低剂量联合应用作为起始治疗。,单药治疗与联合治疗,固定联用,2,种药物可简化治疗，提高依从性。,若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物