抗生素相关知识及应用原则

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,抗生素相关知识及应用原则,李宛霞,青霉素类,头孢菌素类,内酰胺类,头霉素类,碳青霉烯类,抗菌素,单环菌素类,大环内酯类,内酰胺酶抑制剂,氨基糖甙类,四环素类,抗菌药,利福霉素类,多肽类,合成抗菌药,合成抗真菌药,喹诺酮类,磺胺类,分类及代表药物,-,内酰胺类,氨基糖甙类,：,庆大、阿米卡星,喹诺酮类,：,诺氟、氧氟、环丙、左氧、加替,大环内酯类,：,红霉素、克拉、阿齐,多肽类,：,万古、替考拉宁、多粘菌素,四环素类,：,多西、米诺环素,磺胺类、氯霉素类、利福霉素类,-内酰胺类,青霉素类,作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素,G,，青霉素,V,）,耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）,广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）,抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）,作用于革兰阴性菌的青霉素（美洛西林，匹美西林，替莫西林）,-内酰胺类,头孢菌素类,具有抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少等特点。,头孢菌素类,头孢一代,头孢二代,头孢三代,G+,球菌,部分,G-,菌,部分厌氧菌,有肾毒性,G+,菌,一代,G-,菌,一代,对酶的稳定性增强,肾毒性很弱或无,G+,菌相当或较弱,G-,菌,前两代,对酶高度稳定,无肾毒性,第1代头孢菌素,头孢氨苄（,4,号）,头孢唑啉（,5,号）,头孢拉定（,6,号）,头孢羟氨苄,第2代头孢菌素：,对G-杆菌作用增强，G+球菌作用与一代相似；对绿脓、不动杆菌属耐药；对酶的稳定性增强。,代表药：头孢呋辛、头孢克罗,第3代头孢菌素,头孢噻肟：,对,-,内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。,头孢三嗪：,半衰期较长；易透过血脑屏障。,头孢他啶：,对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩梭状杆菌活性较差；对,MRSA,，肠球菌耐药。,头孢哌酮：,对绿脓杆菌有较好作用，对,G+,菌和肠杆菌科细菌的活性多较头孢噻肟等,3,代头孢为弱，对,-,内酰胺酶稳定差，难以通过血脑屏障。,头孢哌酮,-,舒巴坦：,-,内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。,第4代头孢菌素,头孢吡肟(马斯平),对酶稳定，不 易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更 强，和PBP的亲和力更高，对染色体及质粒介导的,内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。,-内酰氨酶抑制剂,内酰氨酶抑制剂与内酰氨类抗生素,安灭菌 阿莫西林0.25克,克拉维酸0.125克(2:1),特美汀 替卡西林3克,克拉维酸0.1克/0.2克(30:1/30:2),优力新 氨苄西林0.5克,舒巴坦0.25克(2:1),特治星 哌拉西林4克,他唑巴坦0.5克(8:1),头霉素类抗生素,头孢西丁：,对,-,内酰胺酶高度 稳定，对,G+,菌作用较头孢噻吩差，,G+,厌氧菌皆敏感，对淋球菌，流感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属，沙雷菌属作用弱，对肠球菌，李斯特菌及绿脓杆菌耐药,.,头孢美唑：,抗菌谱同上，抗菌作用较头孢西丁略强。,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南：,抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌科细菌均敏感，对肠杆菌科细菌活性逊于头孢噻肟，对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌活性最强，对,G+,厌氧菌和梭状芽胞杆菌的作用与青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。,美罗培南：,抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。,单环类氨曲南,窄谱，对,G-,菌作用强，绿脓有效；,对,-,内酰胺酶稳定；,对不动、部分阴沟、产气肠杆和各种厌氧菌敏感性差；,对,G+,菌和军团菌耐药。,大环内酯类抗生素,特点,抗菌谱窄，主要作用于,G+,球菌、军团菌、支原体、衣原体。,细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。,药物不易透过血脑屏障。,血药浓度低，在组织中浓度较高，特别在前列腺中可达有效抑菌浓度。,主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。,主要不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎。,大环内酯类抗生素,阿奇霉素：半衰期长。,罗红霉素：,克拉霉素：,氨基糖苷类抗生素,特点,：,水溶性好，性质稳定；,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧,G-,杆菌均具有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌有作用，其作用在碱性环境中较强。,细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。,胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度调整药量。,有耳、肾毒性。,喹诺酮类,对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效,第一代,主要用于,泌尿道,感染,如：萘丁酸、吡哌酸,第二代,适用于肠道的,革兰阴性菌,感染，缺乏持久的抗革兰阳性菌和厌氧菌活性，可加用克林霉素,如：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星,喹诺酮类,第三代,对肺炎球菌等,革兰阳性菌,活性加强,如：司帕沙星、妥舒沙星、加替沙星（体 外对肺链最有效）,第四代,对革兰,阳性菌和厌氧菌,有强大活性,如：莫西沙星、克林沙星,3,代、,4,代弥补了,2,代的不足，对,G+,有效；,对支原体、衣原体、军团菌有效,;,对,G,-,有,PAE,效应；,对绿脓：环丙,左氧,=,加替,氧氟,多肽类,多粘菌素B、E,对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用,对革兰阳性菌无作用,万古霉素、去甲万古霉素,窄谱杀菌剂,对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物，,艰难梭菌高度敏感,替考拉宁（壁霉素）,抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古,霉,素,半衰期,40-70,小时，每天用药一次,氯霉素,广谱抑菌剂,对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强,肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感,革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感,部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药,对厌氧菌的活性很好。,脂溶性好，易透过血脑屏障,林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似,对G+菌和各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性，但为抑菌剂,肝脏代谢，存在肝肠循环,可用于骨髓炎、蜂窝织炎、牙源性感染（优于PG、甲硝唑）,对人型支原体和沙眼衣原体敏感,抗菌药物的临床药物动力学,半衰期（t1/2）：,药物自体内消除半量所需时间,内酰胺类：大多，头孢曲松8h,氨基糖苷类：2-3h,红霉素 1.5-3h，克拉霉素4-5h，罗红霉素10-13h，阿奇霉素35-48h,林可霉素 4-5h，克林霉素2-2.5h,四环素 6-10h，多西环素18-22h,抗菌药物的临床药物动力学,万古霉素 6h，替考拉宁47h,氟喹喏酮 3-6h,氟康唑 37h,两性霉素B 18-24h,阿昔洛韦 2-2.5h，更昔洛韦3.6h,通常每3-4个血药半减期给药一次,首次负荷量,抗菌药物的临床药物动力学,抗生素后效应（post antibiotic effect，PAE）：,某些抗菌药物作用于细菌一定时间，去除抗菌药后，对细菌的生长抑制作用仍可持续一段时间，此即为PAE。,氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹喏酮类等有较长的PAE，可以延长给药时间,。,抗菌药的分布,脑脊液浓度：,脑脊液/血药浓度,50%者：,氯霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑、氧氟沙星、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、阿昔洛韦,脑脊液/血药浓度,5%-50%，可,达治疗水平,者：,青霉素、氨苄西林、替卡西林、派拉西林、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、氨曲南、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星,抗菌药的分布,脑脊液浓度,脑脊液药物浓度微量,不能达到治疗水平者：,链霉素、妥布霉素、庆大霉素、红霉素、四环素素类、乙胺丁醇、阿莫西林、头孢唑林,脑脊液药物浓度甚微量或,不能测得者：,苄星青霉素、林可霉素、克林霉素、伊曲康唑、两性霉素B、阿奇霉素、克拉霉素、克拉维酸,抗菌药的分布,骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹喏酮类的大多品种，骨组织中药物浓度可达血浓度的0.3-2倍，可在骨组织中达到杀灭病原菌的有效浓度；,而其余大多数抗菌药物的骨浓度均很低,抗菌药的分布,前列腺：喹诺酮类、红霉素、SMZ、TMP、四环素类可达有效浓度,浆膜腔及关节液：体腔和关节腔中可达血浓度50-100%，除有包裹性积液和厚壁脓肿外，一般不需腔内注射,抗生素的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性,如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制,杆菌肽 霉菌素,5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成,DNA的合成 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环,喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、素、红霉素和氯霉素,阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇,甲硝唑,30,刘正印 2003-1-8,细菌的耐药机制,PBPs变异作用靶位改变,如：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）是由于细菌maxA基因编码低亲和力 的PBP2a取代PBPs；PBPs被修饰而逃避,-,内酰胺类药物,细菌膜通透性改变（绿脓）,产生,-,内酰胺酶,主动泵出机制（绿脓）,细菌代谢途径改变,抗生素临床应用,基本原则,抗生素临床应用的基本原则 1,病原学诊断的确立及其相关实验室检查,掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学和不良反应,抗生素临床应用的基本原则 2,经验选择抗生素时需考虑以下问题,：,年龄,感染部位,院外感染/院内感染,合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）,慢性肾功能不全时的抗生素选择,并发症,妊娠期用药,抗生素临床应用的基本原则 3,正确的给药方式，适当的剂量和疗程,下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免,预防用药,皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星、新霉素等,病毒性感染和发热原因不明者，并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素,抗生素临床应用的基本原则,4,抗生素的联合用药指征：,病原菌尚未明确的严重感染,单一抗微生物药物不能控制的混合感染,单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染,联合用药可延缓耐药菌的产生,