肋骨骨折查房课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,LOGO,*,*,护理查房,肋骨骨折,时间,:,地点,:,参加人员,:,Page,3,clinical manifestation,什么样,肋骨骨折,definition,什么是,reasons,为什么,定义,发病原因,临床表现,教学内容,Page,4,掌握肋骨骨折的相关知识、病因，临床表现,熟悉肋骨骨折病人的处理，胸腔闭式引流的护理,知识目标,能力目标,教学目标,【,相关理论,】,肋骨共有,12,对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与,胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。,胸廓的上,7,对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第,810,肋骨连接到第,7,肋软骨,，第,11,、,12,肋骨前端游离，称为浮肋。第,1-3,肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护不易发生骨折，第,4,7,肋骨长而薄，在外力作用下较易发生骨折。,【,病因和病理,】,直接暴力,棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折，,骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气,胸、血胸、或血气胸。,传达暴力,塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前,后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中,部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线,断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。,3.,混合暴力,直接暴力和传达暴力合并作用的结果,.,肌肉收缩,剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致,肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质,疏松患者。,病理,1,单处骨折,是指肋骨仅一处折断者。,2,多处骨折,是指每肋两处以上折断者。,3,多发骨折,指多根肋骨发生骨折。,浮动胸壁和反常呼吸,多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生,浮动胸壁（亦称连枷胸），,吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为,反常呼吸,连枷胸,临床表现和,体征,【,临床表现,】,胸痛：,受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重,呼吸浅促：,呼吸表浅，无发绀。,骨折处有压痛及挤压痛,可触及骨折断端或骨擦感。,反常呼吸运动：,为多根多处肋骨骨折。,【,体征,】,血肿或瘀斑,骨折部位可见局部肿胀,压痛、异常活动或骨擦音,骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。,胸廓挤压试验,即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。,浮动胸壁,连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。,检查方法,X,线摄片：,常规拍摄胸部,X,线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。,CT,扫描：,可以确定血胸、气胸和血气胸情况。,实验室检查,血胸血的来源,（,1,）,肺,（,2,）心脏或大血管,（,3,）胸壁的血管,治疗原则,闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症,闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，,处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，,预防感染,开放性肋骨骨折：清创固定，,胸膜腔闭式引流术,抗感染,治疗措施,镇痛,预防感染,保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能,常见并发症,1,、气胸,2,、血胸,气胸,若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。,气胸的类型：,1,、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为,闭合性气胸；,2,、如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为,开放性气胸,；,3,、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也,愈来愈大，则称为,张力性气胸,。,血胸,胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为,血胸。,1,、小量血胸（,150350ml,）,无明显的胸内压迫症和急性失血症状,、中量血胸（,3501500ml,）,有明显失血性休克症状,、大量血胸（大于,1500ml,）,有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,1,、非进行性血胸：,量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。,2,、进行性血胸：,及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血,3,、凝固性血胸：,经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。,4,、机化性血胸：,手术治疗。,处理原则,胸腔闭式引流,目的：,引流胸腔积气、积血和积液,重建负压，保持纵膈的正常位置,促进肺膨胀,适应症：,外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。,胸腔闭式原理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流的注意事项,搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。,胸管与水封瓶之间的,引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。,水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。,引流管周围要用油纱布条严密包盖,。,水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸,。,引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。,7,引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。,8,、挤压,水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下,60-100cm,处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。,9,胸腔闭式引流管，每,2,小时,1,次，引流量多，则每小时,1,次，保持引流通畅。,10,记录每小时及,24,小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液,4mL/kg,，连续,3,小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。,11,胸腔闭式引流量有无突然减少或多于,200mL/h,，且持续,4,小时有临床意义。,拔管指征和方法,指征：,1,、无气体,2,、液体,50ml/24,小时，脓液,10ml/24,小时,3,、无呼吸困难,方法：,吸气末、伤口封闭、加压包扎,观察：,胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,如何预防感染,引流装置保持无菌。,防止引流液的逆流。,保持伤口敷料的清洁干燥。,定时更换引流瓶。,严格无菌操作。,病情介绍,20,床 肖永明 男,52,岁,中医诊断：胸痛 血瘀气滞,西医诊断：左侧,10,、,11,肋骨骨折,主诉：他人打伤左胸背部疼痛,10,小时,入院体检,T36.5 P72 R18 BP118/60,左胸背部压痛（,+,），胸廓挤压试验（,+,），四肢末梢血运感觉及功能正常,辅助检查：,CT,示左侧第,10,、,11,肋骨骨折,入院后嘱患者半卧位休息，保持空气流通，防外邪，做好心理护理，消除焦虑心理，治疗予以预防感染、促骨质生长等对症处理,护理诊断与相关因素,1,、疼痛,-,与肋骨骨折、气滞血瘀有关,2,、,自理缺陷,-,与骨折疼痛有关,3,、潜在并发症,-,内脏出血,-,胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤、,4,、焦虑,-,与担心疾病和预后有关,5,、,活动无耐力,-,与肋骨骨折疼痛、胸腔积液呼吸因难有关,1,疼痛,目标：病人疼痛能耐受,护理措施,1,.,咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。,2,.,保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。,3,.,转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。,4,.,保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。,5,.,饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛,。,2自理缺陷,目标：,病人卧床期间生活需要得到满足,措施：,1,、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。,2,、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。,3,、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。,4,、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。,3潜在并发症-出血,护理目标,：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。,护理措施,1,告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便。,2,、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。,3,、测血压、脉搏、呼吸，每日,3,次。,4,、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。,5,、,听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。,6,、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。,4,焦虑 （与担心疾病和预后有关）,目标：焦虑消除,护理措施：,1.,加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病 人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。,2.,告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。,3.,加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。,4.,极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。,5,活动无耐力,(,与肋骨骨折疼痛、胸腔积液呼吸因难有关）,目标：病人活动耐力提高。,护理措施,1,、给予氧气吸入。,2,、合理安排活动内容，循序渐进。,3,、监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：（,1,）测量休息时的脉搏。（,2,）在活动中和活动后即刻测量脉搏。（,3,）活动后,3,分钟测脉搏。（,4,）告诉患者出现以下情况时，应停止活动，并报告医嘱：如活动中脉搏,60,次,/,分，或休息时脉搏增快,110,次,/,分。脉搏不规则。活动后,3,分钟的脉率比休息时增快,6,次以上。呼吸困难。胸痛或活动后疲劳。,健康教育,1,、告诉病人绝对卧床休息，去半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床,40,天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。,2,、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。,3,、遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染。,4,、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。,5,、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。,6,、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。,一般护理措施,严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录,.,建立静脉通道,双侧鼻导管,3L/,分吸氧,.,安置心电监护,.,保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出,.,根据呼吸情况做好人工通气的准备。,.,为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱生理盐水,30ML+,沐舒坦,15MG,雾化，,Bid.,.,观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变,.,观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮,.,如何指导有效咳嗽,1、协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。（我科一般辅以雾化吸入和复方甘草合剂口服）,如何指导呼吸功能锻炼,1,、腹式呼吸：患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高吸气量和有效通气量，弥补通气不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，呼吸按节律进行，要求深吸缓呼，吸呼比为,1:2,，每分钟,7-8,次，每次,10-20,分钟。,2,缩唇呼吸：即吹哨式呼吸。经鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩如笛状，使