一 太阳中风表虚证(精品)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,一 太阳中风表虚证,（一）桂枝汤证,原文,太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴幹嘔者，桂枝湯主之,。（,12,）,桂枝湯方,桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）,上五味，,咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更,服,依前法，又不汗，後服小促其間，半日許，令三,服,盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。,讨论,1,本条讨论中风的证治，当与（,1,）、（,2,）互参。,2,证治分析,脉浮、发热,卫气向外抗邪,脉弱（缓）、汗出,营阴外泄,证： 恶风寒,卫阳被遏,鼻鸣肺气不利,邪干肺胃,干呕胃气上逆,机：卫强营弱。,治：解肌祛风，调和营卫。,方：桂枝汤,桂枝,辛甘温，解肌祛风,芍药,酸苦微寒，敛阴和营,生姜,辛散，和胃止呕，助桂枝,大枣,甘平，益阴和营，助芍药,甘草,甘平偏温，益气健脾，调和诸药,桂芍等量，开中有合，散中有收，调和营卫的经典配伍。,煎服及调护：,药后啜粥,温覆微汗,中病即止,守方继进,药后忌口,3,关于“阳浮而阴弱”：既指脉象，又言病机。,脉象，,难经,有“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱”，一言轻取有力，重按无力。,病机，“阳浮者热自发”，指寒邪袭表，卫阳向外抗邪，正邪相争的病机，以及因此而出现的“发热”这一临床表现，为有余之象；“阴弱者汗自出”，指卫气抗邪于外，不能固护肌表，营阴外泄的病机，以及因此出现的“汗出”这一临床表现，为不足之象。,4,本条既有“啬啬恶寒”，又有“淅淅恶风”，说明并不可以从“恶风”和“恶寒”来区别中风与伤寒。,原文,太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之,。（,13,）,讨论,1,临床诊断的思路和方法：,恶风：太阳病,汗出：中风,原文,太陽病，發熱汗出者，此為榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯,。（,95,）,讨论,1,发热、汗出：中风；与或未发热、无汗的伤寒鉴别。,2,中风病机：营弱卫强,3,卫强：病理概念,4,桂枝汤：解肌祛风,原文,太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈,。（,24,）,讨论,1,反烦不解：机理？传变？,说文,：“烦，热头痛也”。,2,针药并用,3,风池、风府：外感要穴,原文,太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯,。（,42,）,讨论,1,太阳病，外证未解：发汗。,2,脉浮弱：非麻黄汤之峻汗所宜。,3,脉浮弱与恶寒、无汗并见：也提示正气不足，用麻黄汤应慎重，用桂枝汤更稳妥。,原文,傷寒發汗，已解,，,半日許複煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯,。（,57,）,讨论,1,半日许复烦：余邪未尽；新差复感。,2,已汗再汗：宜用桂枝汤。,3,烦：病情复发，而不是烦躁的意思。（,338,）“今病者静而复时烦者”，“得食而呕又烦者”中的“烦”与此类似。,4,脉浮数：用桂枝汤，非热证。脉证从舍，参考舌象。,原文,太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯,。（,44,）,讨论,1,太阳病的治疗原则：宜汗禁下。,2 “,宜桂枝汤”，似属举例。,原文,太陽病，先發汗，不解，而複下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂技湯,。（,45,）,讨论,1,太阳病发汗是正确的治法。,2,汗后不愈，是否该用下法？亦或用其他治法，当据证分析。可与（,15,）互参。,3,汗而复下之后，其脉仍浮，说明病仍在表，仍当发汗，因其在汗下之后，虑其正气受损，故用桂枝汤。可与（,42,）、（,57,）结合理解。凡是有正气虚弱表现或病机存在，或是在汗下之后，仍须发汗，以桂枝汤比较合适。,原文,太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之,。（,15,）,讨论,1,下后：气上冲,-,用桂枝汤；,气不上冲,-,不得与桂枝汤。,判断病机，决定治法。,2,下后表证仍在，须用汗法，以桂枝汤为宜，其机理与（,45,）、（,57,）相同。,原文,病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈,，,宜桂枝湯。,（,53,）,讨论,1,原文分析,证候,常自汗出。,病机,卫气不和。,治法,发汗，调营卫。,方,桂枝汤。,2,桂枝汤的功效：发汗，调和营卫。,3,伤寒论,中的营卫：,分布于体表的津液和阳气,内经,和温病学中的营卫。,原文,病人藏無他病，時發熱、自汗出而不愈者，此衛氣不和也，先其時發汗則愈，宜桂枝湯,。（,54,）,讨论,1,原文分析,主证,时发热自汗出而不愈，,即有不发热汗出时,病机,卫气不和,鉴别,脏无他病，排除“脏有他病”的情况,治法,先其时发汗，应在不发热汗出时,方,桂枝汤,2,本条原文提出的是一种不明原因的发热汗出，排除其他脏腑的病变。如肝肾阴虚的发热汗出，丹栀逍遥散证等。,3,用桂枝汤治疗的“时发热自汗出而不愈”与其他脏腑的病变所致的“时发热自汗出而不愈”，应注意从舌象进行鉴别。,4 “,先其时发汗”的治法，对阵发性疾病的治疗有指导意义，如疟疾等，服药应在间歇期。,桂枝汤证条文归纳：,定法,中风表虚证（,12,、,13,、,95,、,24,）,外感病表证未除当汗而不可峻汗者,（,42,、,44,、,45,、,15,、,57,）,活法,杂病营卫不和（,53,、,54,）,（二）桂枝汤禁例,原文,桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。,（,16,下）,讨论,1,伤寒不可用桂枝。,2,常须识此，勿令误也：伤寒用桂枝，不能及时祛邪外出，可能导致变证。,3,从本条还须读出，中风也须禁麻黄汤。,4,重点理解“解肌”以及“解肌”与“发汗”的区别。,发汗，亦称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪。,解肌，是通过调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而达到汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。肌，还有肌肉的意思，桂枝汤证与麻黄汤证相比，病深一层，从所属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。,桂枝汤的根本是补脾胃而袪外邪。,第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。,桂枝：,神农本草经,谓“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。,芍药：,神农本草经,谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。,第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。,桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气，则腠理开而汗出邪去；用芍药收敛营气，则营内守而不致过汗伤正。营卫和而腠理开合有度，腠理开而发汗祛邪，邪去则腠理合而汗自止。,章楠,伤寒论本旨,：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉” 。,原文,若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也,。（,17,）,讨论,1,酒客多湿热,2,此禁禁在湿热，不在酒客,3,素有湿热，又患中风，治之应辨别二者之主次轻重，分别对等。,原文,凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也,。（,19,）,讨论,1,服桂枝汤后必吐脓血者，为里热亢盛之人，故本条禁在里热太盛。,2,服桂枝汤后吐者，并非一定会吐脓血，应据证分析。,桂枝汤禁例小结（四禁）：,（,16,）,伤寒,（,17,）,湿热,（,19,）,里热炽盛者,（,15,）,误下后表邪内陷者,桂枝汤证小结：,证：恶风寒、发热、汗出、头项强痛、鼻鸣干,呕、脉浮缓等。,理：外邪袭表，卫强营弱，影响肺胃。,法：解肌祛风，调和营卫。,方：桂枝汤。,禁：伤寒、湿热、里热炽盛、表邪内陷。,适应范围：太阳中风表虚证；,外感表证仍在，当汗而不可峻汗者；,杂病营卫不和。,（三）桂枝汤证兼证,1,桂枝加葛根汤,原文,太陽病，項背強,几几,，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。,（,14,）,桂枝加葛根湯方,葛根四兩麻黃三兩（去節）芍藥二兩生薑三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）,桂枝二兩（去皮）,上七味，以水一鬥，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息及禁忌,。,讨论,1,宋版中有麻黄三两，根据,玉函经,应无麻黄。因汗出恶风不可用麻黄，且（,31,）与本方只有麻黄一味之差，故林亿等也认为应去麻黄。,2,若无麻黄，则方后注“不须啜粥”也应以啜粥为是。,3,证治分析,证： 项背强几几,经输不利，津液不,升，筋脉失养,汗出恶风,寒邪束表，卫强营弱,机：太阳中风兼经输不利,治：解肌祛风，调和营卫，兼升津舒经。,方：桂枝汤加葛根汤,桂枝汤,解肌祛风，调和营卫,葛根,升津舒经，并助解表,本经,：“葛根，味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气。”,别录,谓葛根：“疗伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理，疗金疮，胁风痛。”,张洁古：“葛根升阳生津。”,2,桂枝加厚朴杏子汤证,原文,太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之。,（,43,）,喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳,。（,18,）,桂枝加厚朴杏子湯方,桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）芍藥三兩大棗十二枚（擘）厚樸二兩（炙，去皮）杏仁五十枚（去皮尖）,上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗,。,讨论,证治分析：,证：误下微喘,误下伤肺，肺气上,逆，表（中风）未解,喘家中风,新感（中风）引发气喘,宿疾，当有中风表现,机：太阳中风兼肺气上逆,治：解肌祛风，降气平喘,方：桂枝加厚朴杏子汤,桂枝汤,解肌祛风，调和营卫,厚朴,苦辛温，化湿导滞，降气平喘,杏子,苦温，止咳定喘,3,桂枝加附子汤证,原文,太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。,（,20,）,桂枝加附子湯方,桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）,上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今加附子。將息如前法,。,讨论,(1),证治分析：,证：汗漏不止,卫阳虚弱，腠理不固,恶风,表邪未尽，卫阳虚弱,小便难,汗多伤津，阳虚气化不利,四肢微急，难以屈伸,筋脉失于温,煦和濡润,机：太阳中风兼阳虚津伤,治：扶阳解表,方：桂枝加子汤,桂枝汤,解肌祛风，调和营卫,附子,温经复阳，固表止汗,（,2,）从本证表现来看，既有阳虚，又有阴虚，为什么治疗只用扶阳固，不用养阴？,4,桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证,原文,太陽病，下之後，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。,（,21,）,桂枝去芍藥湯方,桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）,上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。,若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。,（,22,）,桂枝去芍藥加附子湯方,桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）,上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今去芍藥，加附子。將息如前法。,讨论,（,1,） 胸满：当作胸闷。满，二音二义。水满谓之满（,man,）；气满谓之满（,mon,），后作“懑”，现作“闷”。故胸满应读为满（,mon,）；腹满应读为满（,man,）。,（,2,）微寒：当为脉微恶寒。,（,3,）证治分析,证：,脉促,阳虚不甚，仍有抗,邪之势,胸满,胸阳不振,脉微恶寒,阳虚较甚,机：太阳中风兼胸阳损伤,治： 前者兼温通心阳,解肌祛风,后者兼温经复阳,方：前者,桂枝去芍药汤,后者,桂枝去芍药汤加附子汤,桂枝汤,解肌祛风，温通心阳,去芍药,酸苦阴柔，有碍胸阳，,故去之,加附子,温经复阳,5,桂枝新加汤证,原文,發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。,（,62,）,桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯方,桂枝三兩（去皮）芍藥四兩甘草二兩（炙）人參三兩大棗十二枚（擘）生薑四兩,上六味，以水一鬥二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲：桂枝湯，今加芍藥、生薑、人參。,讨论,证治分析,证：身疼痛,气营损伤，表证不解,脉沉迟,沉为气虚，迟为血虚，,（,50,）谓“尺中迟者”，为“营,气不足，血少故也”。,可有汗出恶风等,以方测证可知,机：太阳中风兼气营损伤，经脉失养,治：解肌祛风，调和营卫，兼益气和营,方：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,桂枝汤,解肌祛风，调和营卫,加芍药,养血和营，通络止痛,加生姜,辛温散邪，宣通阳气,加人参,益气和营,