化疗所致恶心呕吐CINV的防治课件

*,*,单击此处编辑母版标题样式,整理ppt,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,整理ppt,*,化疗所致恶心呕吐的防治,1,整理ppt,化疗所致恶心呕吐(CINV),化疗所致恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting CINV)的危害:,情感方面：使患者产生对治疗的恐惧感、抑郁焦虑等,降低患者对治疗的依从性；,体力功能：造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，,社会功能：增加家属心理负担、增加护理工作量以及加重患者家庭经济负担。,国外一项研究显示：,19%,的患者因呕吐终止进一步治疗,2,整理ppt,化疗所致恶心呕吐(CINV),遵循指南则患者的CINV的完全缓解率为60%，而未遵循指南则降至50.7%，两组间差别明显（P=0.008）。,指南：,ASCO指南（,J Clin Oncol.2011，31：4189,）,NCCN指南（,NCCN.V.1.2014：Antiemesis,）,ONS 指南（,Oncolgy Nursing Society，2009：63,）,MASCC/ESMO指南（,Antiemesis Guideline 2013,）,中国指南（,肿瘤治疗相关呕吐防治指南2014,）,3,整理ppt,主要内容,CINV的发病机制,CINV的分类,CINV影响因素评估,CINV的治疗,4,整理ppt,主要内容,CINV的发病机制,CINV的分类,CINV影响因素评估,CINV的治疗,5,整理ppt,呕吐的机制,致吐性刺激,呕吐中枢,胃肠道,兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐,膈肌收缩,肋间肌收缩,胃收缩,腹腔内压增加,胸腔内压增加,胃内压增加,腹肌收缩,张口,张声门,胃内容物喷出,6,整理ppt,CINV的可能机制,化疗,大脑皮层,延髓,小肠,化学受体感受区（,CTZ,）,呕吐中枢（,VC,）,神经冲动传入至化学感受器触发区和呕吐中枢,细胞破坏,释放神经递质,激活迷走神经和内脏神经,Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.,7,整理ppt,CINV的可能机制,CTZ中存在多种不同的神经受体，主要有：,多巴胺（D2）受体、,毒蕈碱型胆碱能（M）受体、,5羟色胺（5HT3）受体、,组织胺（H1、H2）受体,阿片（O）受体等。,8,整理ppt,止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为,呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。,Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.,NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.,多巴胺受体拮抗剂,5-HT3受体拮抗剂,多巴-5-HT3受体拮抗剂,NK1受体拮抗剂,吩噻嗪类,丁酰苯类,昂丹司琼,格拉司琼,托烷司琼,多拉司琼,雷莫司琼,阿扎司琼,帕洛诺司琼,第二代,甲氧氯普胺,阿瑞吡坦,福沙吡坦,沃氟匹坦,卡索匹坦,第一代,止吐药物的机理和分类,9,整理ppt,主要内容,CINV的发病机制,CINV的分类,CINV影响因素评估,CINV的治疗,10,整理ppt,CINV的分类,急性恶心/呕吐,迟发性恶心/呕吐,预期性恶心/呕吐,爆发性恶心/呕吐,难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（,2014,）,.Chinese Clinical Oncology,，,2014,，,3,：,263,11,整理ppt,CINV的分类,急性恶心/呕吐,迟发性恶心/呕吐,预期性恶心/呕吐,爆发性恶心/呕吐,难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（,2014,）,.Chinese Clinical Oncology,，,2014,，,3,：,263,给药后数分钟至数小时，并在给药后,5-6,小时达到高峰，多在,24,小时内缓解。,是由抗癌药物直接刺激,CTZ,或消化道的感受器而产生，临床上有关止吐剂的研究几乎都是针对这种类型。,12,整理ppt,CINV的分类,急性恶心/呕吐,迟发性恶心/呕吐,预期性恶心/呕吐,爆发性恶心/呕吐,难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（,2014,）,.Chinese Clinical Oncology,，,2014,，,3,：,263,化疗,24,小时后发生，常见于顺铂、卡铂、,CTX(,环磷酰胺,),、阿霉素等，可持续,57,天。,其机理不详，且治疗效果亦欠佳。,13,整理ppt,CINV的分类,急性恶心/呕吐,迟发性恶心/呕吐,预期性恶心/呕吐,爆发性恶心/呕吐,难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（,2014,）,.Chinese Clinical Oncology,，,2014,，,3,：,263,在前一次化疗是经历了难以控制的,CINV,后，患者在下一次化疗之前即发生的,恶心,呕吐，是一种条件反射，往往伴有焦虑、抑郁，发生率,24%65%,恶心,比呕吐常见。年轻女性易发生。,是临床上最难控制的一种。,14,整理ppt,CINV的分类,急性恶心/呕吐,迟发性恶心/呕吐,预期性恶心/呕吐,爆发性恶心/呕吐,难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（,2014,）,.Chinese Clinical Oncology,，,2014,，,3,：,263,即使进行了预防处理但仍出现的呕吐,15,整理ppt,CINV的分类,急性恶心/呕吐,迟发性恶心/呕吐,预期性恶心/呕吐,爆发性恶心/呕吐,难治性恶心/呕吐,肿瘤治疗相关呕吐防治指南（,2014,）,.Chinese Clinical Oncology,，,2014,，,3,：,263,以往的化疗周期中使用预防性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现的呕吐。,16,整理ppt,主要内容,CINV的发病机制,CINV的分类,CINV影响因素评估,CINV的治疗,17,整理ppt,CINV影响因素评估,饮酒史：大量饮酒者，恶心呕吐发生率较高，但较易控制。一项随机研究表明，大量饮酒者93%有化疗反应，不饮酒或少量饮酒者仅61%有化疗反应。,年龄：低龄及高龄者使用多巴胺受体阻滞剂时更易发生锥体外系反应，从而影响止吐效果。,化疗史：既往化疗时有难治性呕吐者，较难控制，属个体差异。同时，随着用药次数增多，恶心呕吐程度亦加重。,18,整理ppt,性别：女性胃肠道反应发生率明显高于男性，尤其更年期女性。,化疗药物剂量：剂量越大，呕吐越重。,其中化疗类型、年轻、女性是CINV的独立风险因素,19,整理ppt,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识,确立,4,个致吐风险等级,先后被,MASCC/NCCN/ASCO,所采用,致吐风险等级,患者呕吐发生风险,High (高度致吐风险),90%,Moderate (中度致吐风险),30-90%,Low (低度致吐风险),10-30%,Minimal (轻微致吐风险),1.5/m2）,环已亚硝脲,氮芥,氮烯嘧胺,22,整理ppt,环磷酰胺（0.5-1.2/m2）,阿霉素,柔红霉素,表阿霉素,中度,卡铂,（30%60%）放线霉素D,丝裂霉素,米尔法兰,5氟脲嘧啶,阿糖胞苷,23,整理ppt,依托泊苷（VP-16）,环磷酰胺（0.5/m2）,甲氨喋呤（20mg但,0.5mg/kg,),又可阻滞5羟色胺（5HT3）受体，但其对D2的作用比对5HT3作用强50倍，,在很长一段时间内做为控制化疗呕吐的首选药物。,26,整理ppt,但D2受体阻滞剂最大的副作用是产生锥体外系反应（大剂量发生率达50%）。这是因为当D2受体阻滞后，中枢内（黑质和纹状体）与多巴胺维持平衡的胆碱能（M）受体作用增强，产生肌张力增强的反应。,【锥体外系反应】：出现,肌张力,增高、面容呆板、动作迟缓、,肌肉震颤,、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、,伸舌,、,斜颈,、呼吸运动障碍及吞咽困难；,静坐不能,，出现坐立不安、反复徘徊；,迟发性运动障碍,，出现口舌颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等,27,整理ppt,如,非那根,、,咳必清,、,阿托品,、,胃复安,、,甲硝唑,、,西米替丁,、,氯丙嗪,、,奋乃静,等。这些药物都可在一定程度上产生,锥体外系,兴奋作用。,急性张力障碍反应可用苯海拉明2040mg肌注或安定1020mg+10%GS250-500ml静脉注射,28,整理ppt,2.作用于呕吐中枢的药物：,抗组织胺类，如苯海拉明和非那根，其受体为组织胺（H1）受体；甲氰咪呱其受体为H2受体,3作用于大脑皮层药物：,如大麻类（可能作用于O受体或内啡肽受体或抑制前列腺素的分成）、苯二氮卓类（地西泮）、吩噻嗪类(氯丙嗪、,异丙嗪、,奋乃静,、,苯海拉明,）,等，可抑制大脑皮层的兴奋性,29,整理ppt,45HT3拮抗剂：,对、肾上腺能受体及组织胺H1、H2受体作用极小；,对胆碱能M受体亦无作用。,因此其副作用发生率很低，几乎不能发生锥体外系反应。,30,整理ppt,5HT3拮抗剂能抑制小肠和结肠蠕动，故其最大副作用是便秘和腹账，发生率高达20%30%，,其次副作用有头痛、面潮红、肝功不良等，均为一过性。,31,整理ppt,CINV治疗策略的发展,单一药物,(a 5-HT3 RA),双药疗法,(,联合地塞米松,),三药方案,(,联合 地米,&NK1RA),more,32,整理ppt,为什么可以加用激素,原因是激素类药物可增强其它止吐剂与相应受体的结合能力，此外，其又能改善一般状况并改善食欲。,在无激素用药禁忌的情况下，该药可成为止吐治疗的常规用药。,33,整理ppt,肿瘤患者止吐原则,目的是预防恶心呕吐的发生,具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续,4,天,中度致吐则持续,3,天,口服和静脉,给予止吐药效果一样,考虑止吐药的毒性,止吐药物的选择取决于抗肿瘤治疗的催吐潜能以及患者本身的因素,肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因,34,整理ppt,肿瘤病人可能导致呕吐的其他因素,部分或完全性肠梗阻,前庭功能障碍,脑转移,电解质紊乱,:,高钙血症,高血糖症,低钠血症,35,整理ppt,尿毒症,其他伴随治疗，如阿片类,化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫,精神生理学的因素，如,:,预期性恶心,/,呕吐,36,整理ppt,CINV处理步骤,评估,化疗方案致吐风险评估,患者个体因素评估,病史评估,预防方案选择,37,整理ppt,几种常用联合方案：,（1）胃复安苯海拉明地塞米松安定,该联合方案的特点：,价格低廉，适用于经济困难者。,用药方便。,药源丰富。,疗效不亚于单用5HT3受体拮抗剂，为75%88%。,38,整理ppt,止吐作用互相协同，而副作用又相互抵消。,比如苯海拉明本身是止吐剂，因其作用于H1和M受体，因而可防治胃复安的锥体外系反应。,安定可对胃复安、地塞米松的兴奋失眠起到的镇静作用，提高化疗的耐受性。,用法：可静脉，可肌注，可口服（通常多用于口服化疗药）,39,整理ppt,剂量：,胃复安：一次1020mg，因疗效与血药浓度成正相关，可选择q24h给药（胃复安半衰期4小时）。,苯海拉明：一般与胃复安同步，一次4060mg。,地塞米松：一次1020mg，12次/天,安定：一次1020mg，12次/天,在临床中，止吐药剂量可根据化疗药物剂量及病人反应程度相应更改和灵活运用。,40,整理ppt,瑞士东部肿瘤中心止吐药物联合用药方案,药物名称 用法及用量,胃复安 10mg20mg im 化疗前30分钟及化疗后90分钟,地塞米松 8mg16mg iv化疗前30分钟，化疗,后90分钟或3小时,舒乐安定 0.5mg1mg，每日23次，舌下含,化,二线药物 呕吐剧烈时，氟哌啶醇1mg2mg,iv，可与胃复安配伍,化疗后35天 胃复