心律失常课件【PPT】

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,心律失常,（,cardiac arrhythmia,）,指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常,病 因,心脏病：,冠心病、风湿性心脏病等,非心源性病因：,自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等,其他：,吸烟、饮酒等,心律失常的分类,冲动形成异常,冲动传导异常,窦性心律失常,窦房传导阻滞,过早搏动,房室传导阻滞,阵发性心动过速,预激综合症,心室扑动 心房颤动,室内传导阻滞,心房扑动 心房颤动,冲动形成异常,窦性心动过缓,窦性心动过速,窦性心律失常,窦性心律不齐,窦性停博,房性,房室交接性,室性,早博（异位心律）,冲动传导异常,窦房传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,预激综合症,传导系统,传导统,心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。,系,心脏正常的传导系统,60100,次,/,分,窦房结,房室结,心室肌,心房肌,护理评 估,病因,发病,机制,临床,表现,辅助,检查,（一）健康史评估,（,二）身体状况,根据心律失常发生的部位不同表现,不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸、,、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房,扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、,呼吸停止甚至死亡等严重症状,症状,重点是评估脉搏的频率、节律及、,心率、心律和心音的变化。窦缓,期前收缩时室上性阵发性心动过速心房,颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌；,心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。,BP,测不到。,体征,辅助检查,心电图,诊断心律失常,最重要,的,一项无创检查,其他检查：,动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等,临床上常用的心电图导联有标准导联（,、,、,）,加压单极肢体导联（,aVR,、,aVL,、,aVF,）,胸前导联（,V1,V6,）,心电图,肢体导联颜色,红,黄,蓝,黑,胸导联连接（白色）,V1,胸骨右缘第四肋间,V2,胸骨左缘第四肋间,V3,V2,与,V4,连线的中点,V4,左第五肋间与锁骨中线相交处,V5,腋前线与,V4,水平线相交处,V6,左腋中线与,V4,水平线相交处,心电图组成及正常值,P,波,时间 宽度不超过,0.11,秒,振幅 肢导联,0.25mv,胸导联,0.2mv,P-R,间期,0.12,0.20,秒,QRS,波群,0.06,0.10,秒,S-T,段,向下偏移不应超过,0.05mv,Q,波,振幅不超过同一导联中,R,波的,1/4,，时间不超过,0.04,秒,正常窦性心律心电图,1,、,P,波规律,，且,来自窦房结,（,、,avF,直立，,avR,倒置）,2,、,P,波后必有,QRS,波群（,P-QRS-T,顺序出现） ，,P-R,间期,0.12,0.20s,3,、正常成人,频率,60,100,次,/min,正常心电图,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心动过速,成人窦性心率,100,次,/min,病因：,健康人运动和情绪紧张,酒、茶、咖啡和药物,临床表现,:,可没有症状或主诉心悸,心电图特点,窦性,P,波，,P,波速率,超过每分钟,100,次,P,R,间期和,QRS,波均正常,处理要点,主要是针对病因,必要时可应用镇静剂或,受体阻滞剂用于减慢心率,窦性心动过缓,窦性心律,慢于每分钟,60,次,病因：,健康成人、运动员、睡眠状态,其它原因：颅内压增高、低温等,药物,器质性心脏病,临床表现：,可有胸闷、头晕、晕厥等,心电图特点,窦性心律，心率,低于每分钟,60,次,，常伴有窦性心律不齐（,P-R,间期差,0,12S,以上）,处理要点,如心率,不低于每分钟,50,次,，一般不需治疗,如心率,低于每分钟,40,次,伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率,房性期前收缩,房室交接性期前收缩,室性期前收缩,期前收缩,房性期前收缩,简称早搏，也称期前（期外）收缩,窦房结以外,的,异位起搏点,提前发出激动所致,病因,生理性：过度疲劳、情绪激动等,病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病,药物作用、电解质紊乱,临床表现,临床表现,可无症状，也可有心悸或心跳暂停感,频发早搏可使心排血量降低,房性期前收缩,心电图特点,提前出现的,P,波,，形态与窦性,P,波不同,P,R,间期,0.12,秒,QRS,波群大多与窦性心律相同,期前收缩后常见不完全性代偿间歇,房早处理要点,去除诱因，,积极治疗病因,药物治疗：,受体阻滞剂，,心得安,10,20mg,，,3,4,次日,异搏定,40,80mg,，,3,4,次日,以上两类药物对,低血压,和,心力衰竭者,忌用,洋地黄类，,适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛,0.25mg,1,次日, 房室交接性期前收缩,1,异博起源房室结,2,出现倒置,P,波,3,多为完全,性代偿间隙,（图,35,）, 室性期前收缩,1,提前出现的大,而畸形,QRS,时限,0.12,S,2 QRS,波前无,P,波,3 T,波方向与,QRS,方向相反,（图,36,）,ts,过早出现,QRS,波,，宽大畸形，时间多,0.12,秒,T,波与,QRS,波群主波方面,相反,其前,无相关的,P,波,有,完全性代偿间歇,室性期前收缩,阵发性心动过速,阵发性室上性心动过速,(150250,次,/,分,),阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速,1,有,3,个或,3,个的室性的期前收缩 连续,出现,2,QRS,波群宽大畸形，时限,0.12S,；,STT,波方向与,QRS,波群主波方向相反。,3,心室率常为,140200,次,/,分，心律规则或不规则。,4 P,波与,QRS,波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行,P,波。,5,心室夺获与室性融合波。,（图,38,）,扑动与颤动,1,心房扑动,2,心房颤动,1,心室扑动,2,心室颤动,心,房,心,室,扑动与颤动概念,发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。,心房扑动,：心房异位起搏点的频率达,250,3,5,0,次分，心房收缩快而协调,心房颤动,：频率,350,-600次分。心室律绝对不规则,心房扑动： 频率 150-300次/分,心室颤动： 频率 150-500次/分,心房扑动心电图,P,波消失、代以锯齿样,心房扑动波（,F,波），,形态、间距及振幅绝对规则,频率每分钟,250,350,次,最常见的,房室传导比例,为,2:1,QRS,波群形态,多与窦性心律相同,心房颤动心电图,P,波消失，代以,心房颤动波（,f,波），,形态，间距及振幅均绝对不规则,频率每分钟,350,600,次,QRS,波群,一般,是正常的，,心室扑动与心室颤动,最严重,的心律失常，,致命性,心室扑动,时心室有快而微弱无效的收缩,心室颤动,时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的乱颤,两者对血液动力学的影响均等于心室停搏,临床表现,迅即出现心脑缺血综合征（即,Adrms-Stokes,综合征）,表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。,检查时听不到心音也无脉搏,心电图特点,心室扑动,P-QRS-T,波群消失，代之以,150-300,次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）,心室颤动,pQRST波群消失，,代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率,150,500,次,/min,心电图特点,无血液动力学障碍,首选利多卡因,其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺,安置埋藏式复律除颤器,复发持续性室速,同步直流电复律,若低血压、休克心绞痛、晕厥,室速治疗,无器质性心脏病单源室速：射频消融,心脏按压,人工呼吸,静注利多卡因及阿托品、肾上腺素,等,若波幅高大立即非同步直流电复律,室扑与室颤,非药物治疗,刺激迷走神经的方法,-,治疗室上速,食道调搏,-,治疗室上速,电复律,-,治疗快速心律失常,射频消融术,-,治疗快速心律失常,人工心脏起搏器,-,治疗缓慢及快速心律失常,Atrioventricular Block,房室传导阻滞,窦房结,房间结,心室肌,1,传导时间长,2部分不能传人,3完全不能传人,概 念,冲动在房室传导过程中受到阻滞,不完全性,第一度房室传导阻滞,第二度房室传导阻滞,完全性,第三度房室传导阻滞,阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支,病 因,各种原因的心肌炎症最常见,迷走神经兴奋,药物：多数停药后消失,各种器质性心脏病,特发性的传导系统纤维化、退行性变等,外伤，手术时误伤或波及房室传导组织,临床表现,一度,房室传导阻滞患者常无症状,二度,型：,心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏,二度,型：,常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全,完全性：,症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况,一度房室传导阻滞心电图,P,R,间期,0.20,秒,每个,P,波后，均有,QRS,波群,二度房室传导阻滞心电图,部分心房激动不能传至心室，,一些,P,波后没有,QRS,波群，房室传导比例可能是,2:1,；,3:2,；,4:3,。,第二度房室传导阻滞可分为,两型,。,型,又称文氏（,Wenckebach,）现象，或称莫氏（,Mobitz,）,型，常见,型,又称莫氏,型,二度,型传导阻滞,文氏现象,P-R,间期逐渐延长,，直至,P,波受阻与心室脱漏,R,R,间期逐渐缩短,，直至,P,波受阻,包含受阻,P,波的,R,R,间期比两个,P,P,间期之和为短,二度,型房室传导阻滞莫氏,型,P,R,间期固定,，可正常或延长,QRS,波群有间期性脱漏,，可为,1:1,；,2:1,；,3:1,；,3:2,；,4:3,等,完全性房室传导阻滞,P,波与,QRS,波群相互无关,心房速率比心室速率快,心室心律由交界区或心室自主起搏点维持,QRS,波群的形态,主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，,QRS,波群不增宽，室率每分钟,40,60,次；位于双束支，增宽或畸形,处理要点,首先,针对病因,一度与二度,型房室传导阻滞预后好，,无需特殊处理,阿托品,0.3mg,异丙肾上腺素,症状明显者，安装人工心脏起搏器,类,抗心律失常药物,类,A,奎尼丁、普卡、丙吡胺,B,利多卡因、美心律、苯妥英等,C,氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮,类,普萘洛尔、美托洛尔,胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔,类,维拉帕米、地尔硫卓,其他：,洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、,ATP,心律失常的护理诊断,1 活动无耐力,2 焦虑,3 有意外受伤的危险,4 有心脏猝死的危险,？,1,休息与体位,偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，,有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。,严重心律失常者应卧床休息,避免左侧卧位,一般护理,一般护理,2,饮食,3,心理护理,4,药疗护理,：静脉推注一般在,515,分钟内注完，静滴要调节滴数,5.,病情观察,6.,对症处理,病情观察,1,心律,当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。,（,1,）频发室性早搏（每分钟,5,次以上）或室性早搏呈二联律。,（,2,）室性早搏落在前一搏动的,T,波之上。,（,3,）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。,2,心率,当听心率、测脉搏,lmin,以上发现心音、脉搏消失，心率低于每分钟,40,次或心率大于每分钟,160,次的情况时应及时报告医师并作出及时处理。,3,血压,如患者血压低于,10,6kPa,，脉压差小于,2,6kPa,，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。,4,阿,-,斯综合征,患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫组，瞳孔放大。,5,心脏骤停,突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为,0,，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。,此,健康指导,1,积极治疗各种器质性心脏病，调整自主神经功能失调,2,避免情绪波动，戒烟、酒，不宜饮浓茶、咖啡,3,坚持服药，不得随意增减或中断治疗,4,加强锻炼，预防感染,5,定期随访，监测心电图，随时调整治疗方案,6,安装人工心脏起搏器患者应随身携带诊断卡和异丙肾上腺素或阿托品药物,下课,