有创血压监测及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,有创血压监测及护理,合肥市第二人民医院 李娜娜,有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法,。,定义,适应症,各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术。,体外循环直视手术。,低温治疗或需控制性降压的手术。,严重低血压、休克需反复测量血压的患者。,需反复采取动脉血标本作血气分析的患者。,需要应用血管活性药物的患者。,心肺复苏术后的患者。,禁忌症,凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；,患有血管疾病的病人，如脉管炎等；,手术操作涉及同一部位；,穿刺部位或其附近存在感染；,ALLEN,试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,IBP,测量（穿刺）部位,桡动脉：为首选途径，位置表浅且相对固定，穿刺易于成功。但应首先进行,Allen,试验。,2.,股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留时间短,3,尺动脉：,Allen,试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉提高安全性，但成功率低。,4,足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，较细。,5,肱动脉：穿刺点在肘窝部，亦有阻塞前臂和手部血供的危险。,1，评估,评估病人年龄，意识，肢体活动度，生命体征，心理，做好解释取得合作。,穿刺部位情况，签署知情同意书。,环境评估,操作者自身评估,病人病情，凝血情况,2，用物准备,24G,留置导管,无菌手套,压力套组,无菌贴膜（,sm,透明贴）,加压输液袋,压力传感线,监护仪,消毒物品,肝素水,注射器,利多卡因,必要时备夹板,1,冲洗装置,2,传感器,3,连接管道,3、操作方法术前准备,（一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。,（二）改良ALLEN试验：对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。,结果：3s左右提示血运良好。3s-6s提示阴性，7s-15s转红提示尺动脉血供延迟，表示可疑。15s不转红提示结果阳性，不能选择桡动脉。,(1)体位准备,患者手臂伸直,抬高,略向外展,;,手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,手腕背屈,60,使穿刺部位皮肤自然绷紧,桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动,此时桡动脉也更接近体表,易把握进针深度,（,2,）操作步骤（,a,）固定位置,(b),消毒麻醉,建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（,1ml,注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润；,(c),定位，确定穿刺点,左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端,0.5cm,处；,(d),穿刺,:,穿透法,见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管,(d),穿刺,:,浅入法,见血后压低角度，再进,1,2mm,。,（,e,）置管,抽出针芯，捻转同时推进外套管。,注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。,（,f,）连接,拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接。,（,g,）固定,局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。,（,f,）调试监护仪,四，注意事项,直接测压所得数值较无创血压为高（,520mmHg,）；,预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线；,测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则,2,小时冲洗一次；,测压装置的要求无菌。,五 并发症与处理,1,血栓形成,桡动脉,20,50,，留置,20,小时为,25,。,20,40,小时为,50,；,防治措施：,ALLEN,试验、熟练穿刺、排尽空气、固定冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或,20%,硫酸镁局部湿敷,45,次,/d,或用神灯照射,3,次,/d,每次,15min,，加用改善微循环的药物如罂粟碱等,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应仔细观察等。,栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；,桡动脉、肱动脉发生率分为,17,、,44,，颞动脉、足背动脉较低；,栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；,防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等,2 栓塞,穿刺、监护、拔管后均可发生；,大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；,凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；,防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢,10,分钟，凝血功能障碍者延长至,20,分钟，然后加压包扎,30,分钟。,3 出血,最多见的并发症；,感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至,14,，故留管一般不超过,3,4,天，最长一周；,防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养,（,1,）局部变色、疼痛、脓液形成，,（,2,）败血症表现。,4 感染,肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行,Allen,试验等；,局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；,上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成等因素有关；,脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。,5 其他少见恶性并发症,六 护理要点,密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；,妥切固定,无菌操作,排空气泡,冲洗完善,严禁推注,正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；,加压止血,护理,1,、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。,2,、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。,3,、为保证动脉测压管的通畅应用,1%,肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于,300mmHg.,护理,4,、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。,5,、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡,.,护理,6,、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。,7,、为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。,8,、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。,9,、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫,10,分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。,10,、拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。,护理,IBP优缺点,优点,1,、监测动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。,2,、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。,3,、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。,4,、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。,缺点,费用较高,动脉穿刺相关性并发症,出血，血肿。,血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。,动静脉瘘。,感染。,谢 谢,