浆膜腔积液的诊断与鉴别诊断

*,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,浆膜腔穿,刺,刺液检查,Examinationof Serous,MembraneFluid,四川大学,华,华西医院,呼,呼吸,科,科,谢敏,目 的,要,要 求,1.了解,浆,浆膜腔积,液,液分类和,发,发生机理,2.掌握,浆,浆膜腔积,液,液的检查,项,项目；渗,出,出,液与漏出,液,液的鉴别,诊,诊断,内,容,容,1.浆膜,腔,腔及浆膜,腔,腔积液,2.浆膜,腔,腔积液分,类,类和发生,机,机理,3.检查项目,4.常见,渗,渗出液的,特,特点,5.渗出,液,液与漏出,液,液的鉴别,6.诊断,路,路径,浆膜腔及,浆,浆膜腔积,液,液,浆膜腔,浆膜脏层,、,、壁层之,间,间密闭的,腔,腔隙,。人,体包括胸,腔,腔、腹腔,、,、心包腔,。,。正常有,微,微量,液体润滑,。,。由壁层,浆,浆膜产生,，,，脏层浆,膜,膜回,吸收,浆膜腔积,液,液,病理情况,下,下,浆膜,腔,腔内液体,增,增多,称为浆膜,腔,腔积液,按部位分:,胸腔积液,、,、腹腔积,液,液和心,包积液,浆膜腔及,浆,浆膜腔积,液,液,浆膜腔积,液,液分类和,发,发生机理,根据浆膜,腔,腔积液的,原,原因及性,质,质不同，,积,积液可分,为,为两大类,：,：,漏出液（exudate,）,）：为非,炎,炎症性积,液,液，大分,子,子物质及,有,有形成分,少,少,渗出液（transudate）,：,：为炎症,性,性积液，,血,血管通透,性,性增加，,大,大分子物,质,质及有形,成,成分多,漏出液,发生机制,及,及病因,A.,毛细血管,内,内静水压,增,增大：,心衰、缩,窄,窄性心包,炎,炎、静脉,栓,栓塞,B.血浆胶体,渗,渗透压降,低,低：,低蛋白血,症,症（肝硬,化,化、肾病,、,、重度营,养,养不良等,）,）,C.淋巴回流,受,受阻：,肿瘤压迫,、,、丝虫病,等,等,前两种原,因,因常为多,浆,浆膜腔积,液,液，且伴,有,有组,织间液增,多,多引起的,水,水肿,渗出液,A.感染性：如化脓性,细,细菌、分,枝,枝杆菌等,B.非感染性,：,：,1）化学,性,性刺激（,血,血液、胰,液,液、胃液,）,）,2）恶性,肿,肿瘤,3）风湿,性,性疾病等,渗出液常,表,表现为单,一,一浆膜腔,积,积液,检 验,项,项 目,一 般,检,检,查,查,化 学,检,检,查,查,显 微,镜,镜,检,检,查,查,细 菌,学,学,检,检,查,查,（一）一,般,般检查,漏出液,渗出液,颜色,淡黄色,黄色或其他颜色,透明度,清晰透明,呈不同程度混浊,比重,小于1.018,大于1.018,凝固性,不易凝固,易自行凝固,（二）化,学,学检查,1. 粘,蛋,蛋白定性,试,试验,（,Rivalta试,验,验),原理：,浆膜上皮,细,细胞受炎,症,症刺激分,泌,泌粘蛋白,增加，后,者,者又称酸,性,性糖蛋白,，,，在稀醋,酸溶液中,析,析出而产,生,生白色沉,淀,淀,临床意义,：,：,漏出液（,）；渗,出,出液（+,）,）,2. 蛋,白,白定量试,验,验,原理：,双缩脲法,红色沉,淀,淀光电,比,比色,临,床,床,意,意,义,义,：,：,漏,出,出,液,液30g/L,（,二,二,）,）,化,化,学,学,检,检,查,查,3.,葡,葡,萄,萄,糖,糖,测,测,定,定,原,理,理,：,：同,血,血,糖,糖,测,测,定,定,（,（,邻,邻,甲,甲,苯,苯,胺,胺,法,法,）,）,临,床,床,意,意,义,义,：,：漏,出,出,液,液,含,含,量,量,与,与,血,血,糖,糖,相,相,似,似,渗,出,出,液,液,常,常,降,降,低,低,（,二,二,）,）,化,化,学,学,检,检,查,查,4.,酶,酶,活,活,性,性,测,测,定,定,乳,酸,酸,脱,脱,氢,氢,酶,酶,（,（,LDH):,漏,出,出,液,液,活,活,性,性,与,与,正,正,常,常,血,血,清,清,相,相,近,近,；,；,渗,渗,出,出,液,液,增,增,高,高,化,脓,脓,性,性,癌,癌,性,性,结,结,核,核,性,性,淀,粉,粉,酶,酶,：,：,胰,腺,腺,疾,疾,病,病,增,增,高,高,；,；,胰,胰,腺,腺,癌,癌,可,可,增,增,高,高,（,二,二,）,）,化,化,学,学,检,检,查,查,4.,酶,酶,活,活,性,性,测,测,定,定,溶,菌,菌,酶,酶(LZM):,结,核,核,性,性,积,积,液,液,中,中,的,的LZM,含,含,量,量30mg/L,，,，,明,明,显,显,高,于,于,癌,癌,性,性,积,积,液,液,和,和,风,风,湿,湿,病,病,性,性,积,积,液,液,腺,苷,苷,脱,脱,氨,氨,酶,酶(ADA):,结,核,核,性,性,积,积,液,液ADA,活,活,性,性,癌,癌,性,性,漏,漏,出,出,液,液,。,。,当,当,ADA40,U,/,L,考,考,虑,虑,为,为,结,结,核,核,性,性,，,，,而,而,抗,抗,结,结,核,核,治,治,疗,疗,有,有,效,时,时,，,，ADA,活,活,性,性,随,随,之,之,下,下,降,降,5.,肿,肿,瘤,瘤,标,标,记,记,物,物,的,的,检,检,测,测,癌,胚,胚,抗,抗,原,原(CEA),测,测,定,定:,酶,联,联,免,免,疫,疫,法,法,5,ug/L,为,为,异,异,常,常,（,二,二,）,）,化,化,学,学,检,检,查,查,PCEA/SCEA1.5,常,常,提,提,示,示,恶,恶,性,性,胸,胸,腹,腹,水,水,其,敏,敏,感,感,性,性93.5%,特,特,异,异,性,性93.3%,5.,肿,肿,瘤,瘤,标,标,记,记,物,物,的,的,检,检,测,测,铁,蛋,蛋,白,白(Ft):,胸,腹,腹,水,水Ft500,g/L,疑,疑,恶,恶,性,性;1000,g/L,有,有,助,于,于,恶,恶,性,性,胸,胸,腹,腹,水,水,的,的,诊,诊,断,断,敏,敏,感,感,性,性80%,特,特,异,异,性,性90%,糖,链,链,抗,抗,原,原:,CA15-3,:,常,常,提,提,示,示,乳,乳,腺,腺,C,a,致,致,胸,胸,水,水,CA,1,9-9,:,恶,恶,性,性,胸,胸,水,水,目,前,前,倾,倾,向,向,多,多,指,指,标,标,联,联,合,合,检,检,测,测,提,提,高,高,诊,诊,断,断,效,效,率,率,6.,其,其,它,它:,胸,水,水,细,细,胞,胞,染,染,色,色,体,体,检,检,查,查:,恶,性,性,胸,胸,水,水,中,中,细,细,胞,胞,核,核,型,型,常,常,以,以,非,非,整,整,倍,倍,体,体,、,、,假,假,二,倍,倍,体,体,、,、,超,超,三,三,倍,倍,体,体,和,和,多,多,倍,倍,体,体,为,为,主,主,流,式,式,细,细,胞,胞,仪,仪,：,：,利,用,用FCM,对,对,胸,胸,水,水,细,细,胞,胞,进,进,行,行DNA,定,定,量,量,，,，,二,二,倍,倍,体,细,细,胞,胞,多,多,为,为,正,正,常,常/,良,良,性,性,肿,肿,瘤,瘤,细,细,胞,胞,，,，,异,异,常,常,二,二,倍,倍,体,体,细胞,则,则为,恶,恶性,肿,肿瘤,（二,）,）化,学,学检,查,查,（三,）,）显,微,微镜,检,检查,1.,细,细,胞,胞计,数,数：,漏出,液,液500,10,6,/,L,2.,细,细,胞,胞分,类,类：,离心,沉,沉淀,，,，瑞,氏,氏染,色,色,油,油镜,分,分类,漏出,液,液：,主要,为,为淋,巴,巴和,间,间皮,细,细胞,渗出,液,液：,各种,细,细胞,增,增多,的,的临,床,床意,义,义不,同,同,中性,粒,粒细,胞,胞为,主,主：,化,化脓,性,性、,结,结核,早,早期,淋巴,细,细胞,为,为主,：,：结,核,核性,、,、癌,性,性,嗜酸,性,性粒,细,细胞,增,增多,：,：过,敏,敏性,、,、寄,生,生虫,病,病,（三,）,）显,微,微镜,检,检查,3.,脱,脱,落,落细,胞,胞检,查,查及,寄,寄生,虫,虫检,验,验：,癌细,胞,胞的,检,检出,是,是诊,断,断癌,肿,肿的,重要,依,依据,（,（查,找,找肿,瘤,瘤细,胞,胞作,HE,染,染色,）,）,（三,）,）显,微,微镜,检,检查,（四,）,）细,菌,菌学,检,检查,无菌,操,操作,离,离心,沉,沉淀,，,，取,沉,沉淀,物,物,涂片,作,作革,兰,兰染,色,色镜,检,检，,查,查找,病,病原,菌,菌,必要,时,时进,行,行细,菌,菌培,养,养及,药,药敏,常见,渗,渗出,液,液的,特,特点,1.,浆,浆液,性,性:,见于:,结,结核,性,性、,化,化脓,性,性浆,膜,膜炎,早,早期,、,、转,移,移,癌早,期,期、,风,风湿,病,病,2.,脓,脓性:,见于:,葡,葡萄,球,球菌,、,、肺,炎,炎双,球,球菌,，,，也,可,可见,于,于,结核,杆,杆菌,感,感染,3.,血,血性,：,见于,：,：,创伤,、,、恶,性,性肿,瘤,瘤、,结,结核,病,病变,4.,乳,乳糜,样,样：,见于,：,：纵,隔,隔肿,瘤,瘤、,淋,淋巴,结,结核,、,、丝,虫,虫感,染,染,所致,胸,胸水,常见,渗,渗出,液,液的,特,特点,渗出,液,液与,漏,漏出,液,液的,鉴,鉴别,诊,诊断,渗出,液,液与,漏,漏出,液,液的,鉴,鉴别,诊,诊断,（Light,标,标准,）,）,漏出液,渗出液,浆液蛋白质/血清蛋白,o.5,浆液LDH/血清LDH,0.6,0.6,浆液LDH,200u/L,渗出液,明确病因,明确病因,未明确,病因,胸腹腔检,查,查,反复抽液,漏出液,浆膜腔积,液,液,临床应用,思 考,题,题,试述浆膜,腔,腔积液的,发,发生机制,简述渗出,液,液与漏出,液,液的鉴别,诊,诊断,参 考,书,书,目,目,欧阳钦主,编,编. 临,床,床诊断学,（,（年制,规,规划教材,）,）. 人,民,民卫生出,版,版社,叶任高主,编,编. 内,科,科学.,第,第五版.,人,人民卫,生,生出版社,邝贺龄主,编,编. 内,科,科疾病鉴,别,别诊断学. 第四,版,版. 人,民,民卫生出,版,版社,参 考,书,书,目,目,林兆蓍,戴,戴自英,主,主编.,实,实用内科,学,学. 人,民,民卫生出,版,版社,孙荣武等,主,主编.,临,临床实验,诊,诊断学.,上,上海科,学,学技术出,版,版社,CharlesC J., M.D.,M.A.C.P.Cecil.Essentials of Medicine (fifith edition).HealthSciencesAsia, ElsevierScience,