血脂异常和脂蛋白异常血症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血脂异常和脂蛋白异常血症,血脂异常指血浆中脂质量和质的异常,实质上表现为脂蛋白异常血症,分为,原发性:遗传缺陷与环境因素相互作用的结果,继发性:继发于全身疾病,作为代谢综合征之一与多种疾病如肥胖症、2型糖尿病、高血压冠、心病脑卒中密切相关,长期血脂异常可导致动脉粥样硬化,增加心脑血管病的发病率和死亡率,2004年中国居民营养与健康现状报导我国成人血脂异常患病率为18.6%,估计患病人数1.6亿,我国12个大城市、25家三甲医院对2136例高胆固醇血症患者的调查显示，血脂控制达标率仅为26.5%，其中冠心病患者达标率只有16.6%,1984-1999年15年间北京居民冠心病死亡增加154%,15年间北京居民死亡增加77%归因于人群胆固醇水平增高,血脂和脂蛋白概述,血脂,血脂是血浆中的中性脂肪和类脂的总称,中性脂肪包括甘油三酯和胆固醇,类脂包括磷脂、糖脂、固醇、类固醇,血浆脂蛋白,血浆脂蛋白是由蛋白质(载脂蛋白Apo)和甘油三酯胆固醇磷脂等组成的球形大分子复合物,用超速离心法将血浆脂蛋白分为5大类,乳靡微粒（CM）,极低密度脂蛋白（VLDL）,中间密度脂蛋白（IDL）,低密度脂蛋白（LDL）,高密度脂蛋白（HDL）；,还有脂蛋白（a）LP(a)。,载脂蛋白(Apo),载脂蛋白,：脂蛋白的蛋白部分,除了与脂质结合形成水溶性物质成为转运脂类的载体,还可参与酶活动的调节以及参与脂蛋白与细胞膜受体的识别和结合反应,。,已发现有20多种,分为,ApoA、B、C、D、E,脂蛋白及其代谢,脂蛋白代谢有二条途径,外源性代谢途径:指饮食摄入的胆固醇和甘 油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程,内源性代谢途径:是指由肝脏合成的IDL和LDL,以及LDL被肝脏和其他器官代谢的过程,1,、,乳糜微粒,（CM）:,颗粒最大,密度最小,富含甘油三酯,但Apo比例最小,CM的主要功能是把外源性的甘油三酯运送到体内肝外组织,。,CM不能进入动脉壁,一般不致引起动脉硬化,但易诱发急性胰腺炎;CM颗粒可能被巨噬细胞表面受体所识别而摄取,可能与动脉粥样硬化有关,极低密度脂蛋白,（VLDL）:,颗粒比CM小,密度约为1,也富含甘油三酯,但所含胆固醇、磷脂、和Apo比例增大。VLDL的主要功能是运送内源性甘油三酯到体内肝外组织,也向外周组织间接或直接提供胆固醇。,血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。,低密度脂蛋白,（LDL）:LDL颗粒比VLDL小,密度比VLDL高,胆固醇所占比例特别大。,LDL的主要功能是是将胆固醇转运到肝外组织,为导致动脉粥样硬化的重要脂蛋白,总的来说，小而致密的的LDL颗粒容易进入动脉壁内,更易被氧化，因而有较强的致动脉粥样硬化作用。,高密度脂蛋白,（HDL）:,HDL颗粒最小,密度最大,HDL的生理功能是将外周组织包括动脉壁在内的胆固醇转运到肝脏进行代谢,这一过程称为胆固醇的逆转运,可能是HDL抗动脉粥样硬化的主要机制,血脂的来源和去路,血脂,500mg/dl,食物中脂类,体内合成脂类,脂库动员释放,氧化供能,进入脂库储存,构成生物膜,转变成其他物质,波动范围较大,分类,(一),表型分类法,：,型:CM增加 TG,TC,a型:LDL增加,b型:LDL和VLDL同时增加,型:CM残粒和VLDL残粒增加,型:VLDL增加,型:VLDL和CM同时增加,简易分类法,：高胆固醇血症、高甘油三脂血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症,分类,(二),按是否继发于全身系统疾病分类,原发性高脂血症：,多由先天性基因缺陷所致。,继发性高脂血症：,多继发于一些全身性疾病，如糖尿病、肾脏疾病、肝脏疾病、乙醇、某些药物等。常见的影响因素有饮食、糖尿病、甲减、肾病、酗酒、药物、其他各种原因引起的肝胆胰病变。,二者可同时存在,分类,(三),基因分类,病因和发病机制,脂蛋白代谢过程极为复杂,任何原因导致脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等,均可能导致血脂异常,(一)原发性血脂异常,基因缺陷:家族性脂蛋白异常血症,大多数原因不明,呈散发性,认为是由多个基因与环境因素综合作用的结果,。,环境因素包括不良饮食习惯、体力活动不足、肥胖、吸烟、酗酒、年龄增加,是代谢综合征的组分之一,(二)继发性血脂异常,1.全身系统性疾病:DM、甲减、库欣综合征、肝肾疾病、SLE,2.药物:噻嗪类利尿剂、,受体阻滞剂和长期使用糖皮质激素,临床表现,可见于不同年龄、性别的人群,某些家族性血脂异常可发生于婴幼儿,脂质在皮下沉积引起的黄色瘤、早发角膜环和高脂血症眼底改变。,可做为代谢综合征的一部分,常与肥胖症、高血压、冠心病、IGT、DM等同时或先后发生,脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化,引起早发性和进展迅速的心脑血管病、和周围血管疾病。,严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎;严重的高胆固醇血症有时可出现游走性关节炎,实验室检查,血脂异常是通过实验室检查而发现诊断及分型决定治疗前要有至少二次的检查结果,(一)生化检查,血脂常规检查血浆总胆固醇（TC）和甘油三脂（TG）的水平。脂蛋白检查主要测定低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白(HDL-C)。,(二)超速离心技术,为脂蛋白异常血症的金标准,(三)脂蛋白电泳为半定量分析,结果变异较大,目前已不常用,诊断,必需依据血脂检查做出诊断,询问病史包括个人饮食生活习惯、有无引起继发性血脂异常的相关疾病、引起血脂异常的药物及家族史；体格检查注意有无黄色瘤、角膜环和脂血眼底改变,血脂检查的重点对象1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者。,一般人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径。为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG测定。建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每36个月测定1次血脂。首次发现血脂异常时应在2-4周复查,分层,TC,LDL-C,HDL-C,TG,合适范围,5.18 mmol/L,(200 mg/dl);,3.37 mmol/L,(130 mg/dl);,l.04 mmol/L,(40 mg/dl);,1.70 mmol/L,(150 mg/dl);,边缘升高,5.186.19 mmol/L,(200239 mg/dl);,3.37 4.12mmol/L,(130159 mg/dl);,1.702.25mmol/L,(150199mg/dl);,升高,6.22 mmol/L,(240 mg/dl);,4.14 mmol/L,(160 mg/dl);,1.55 mmol/L,(60 mg/dl);,2.26 mmol/L,(200 mg/dl);,降低,1.04 mmol/L,(40 mg/dl),血脂水平分层标准,诊断标准,中国成人血脂异常防治指南2007,分类诊断,根据前述系统进行表型分类并鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异常，对原发性家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。,治疗,血脂和脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化密切相关,TC、LDL-C、TG和VLDL-C增加是冠心病的危险因素，其中以LDL-C最为重要，而HDL-C被认为是冠心病的保护因素。纠正血脂异常的目的在于降低缺血性心脑血管病的患病率和死亡率。,初步研究结果表明，血浆胆固醇降低1%可使冠心病事件发生的危险性降低2%。,（一）治疗原则,1、继发性血脂异常以治疗原发病为主，如糖尿病、甲减，如果原发病经过治疗正常一段时间后血脂仍然异常，应考虑同时合并原发性血脂异常，需给予相应治疗。,2、治疗措施应是综合性的：治疗性生活方式改变（TLC）为首要的基本的治疗措施，药物治疗应严格掌握指征，必要是可考虑血液净化治疗或外科治疗，基因治疗尚在探索中。,3、防治目标水平治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。中国成人血脂异常防治指南（2007）建议：,（1）首先根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层。危险性越高，则调脂治疗应越积极。,低危患者,：十年内发生缺血性心血管病危险性5%,中危患者,：十年内发生缺血性心血管病危险性为5%10%,高危患者,：为冠心病或冠心病等危症，十年内发生冠心病的危险性为10%15%,极高危患者：指急性冠状动脉综合症，或缺血性心血管病合并糖尿病,冠心病,包括急性冠状动脉综合症、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及旁路移植术后患者,冠心病等危症,是指非冠心病者十年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者等同，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15%，包括：,有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化,糖尿病,有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病、心肌梗死或冠心病死亡的十年危险大于20%,血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括：,高血压（血压140/90mmHg或已接受降压药物治疗）,吸烟,低HDL-C血症(HDL-C1.04mmol/L),肥胖体重指数(BMI)28,早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时小于55岁或一级女性亲属发病是小于65岁）,年龄:男性45岁，女性55岁,HDL-C1.55mmol/L为负性危险因素，它的出现可以抵消一个危险因素,危险因素,危险分层mmol/L(mg/dl),血脂,TC5.186.19(200239),或LDL-C30374.12,(130159),TC6.22(240),或LDL-C4.14(160),无高血压且其他危险因素数3,低危,低危,高血压及其他危险因素3,低危,中危,高血压且其他危险因素1,中危,高危,冠心病及其等危症,高危,高危,人群血脂异常危险分层,（2）根据血脂异常患者心血管病危险等级指导临床治疗措施及决定TC和LDL-C目标水平。此外，血清TG的理想水平是1.70mmol/L，HDL-C的理想水平为1.04mmol/L,危险等级,治疗性生活方式改变开始,药物治疗开始,治疗目标值,低危,TC,6.22(240),6.99(270),6.22(240),LDL-C,4.14(160),4.92(190),4.14(160),中危,TC,5.18(200),6.22(240),5.18(200),LDL-C,3.37(130),4.14(160),3.37(130),高危,TC,4.14(160),4.14(160),4.14(160),LDL-C,2.59(100),2.59(100),2.59(100),极高危,TC,3.11(120),4.14(160),3.11(120),LDL-C,2.07(80),2.07(80),2.07(80),血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L(mg/dl),（二）治疗性生活方式改变（TLC）,1、医学营养治疗,2、增加有规律的体力活动，控制体重，保持合适的体重指数,3、其他 戒烟；限盐；限制饮酒，禁烈性酒。,（三）药物治疗,1、常用降脂药物,（1）羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂,HMG-COA还原酶抑制剂，即他汀类，其作用机理是抑制体内胆固醇合成过程中的限速酶即HMG-COA还原酶，从而限制胆固醇合成，并能增加肝脏LDL受体合成。LDL受体加速合成，数量增加，活性增强，可以加速血中LDL及VLDL残粒的清除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。,1987年，默克的,洛伐他汀,（美降脂）上市，全球首个该类产品。依次上市了,辛伐他汀,（默克，舒降之）、,普伐他汀,（BMS，普拉固）、,氟伐他汀,（诺华，来适可）、,阿托伐他汀,（辉瑞）、,瑞