危重患者液体管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人的液体管理,什么是液体管理？,对静脉输入液体的总量（量）、种类（质）、速度的管理,正常成人每日体液的平衡表,摄入水 排出水,饮水 显性：尿,1.5L/d,食物 粪,0.1L/d,“,内生水,”,(300ml/d),非显性：皮肤,0.5L/d,气道,0.3L/d,基本,2.02.5L/d 2.4L/d,体温升高,1.0,皮肤蒸发,0.3L/d,病理状态下体液变化特点,容量异常,失血,送氧能力下降,失液,摄入不足、丢失过量,失血浆,烧伤,水中毒,医源性、肾功能障碍,导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不足，脏器功能障碍,病理状态下体液变化特点,分布异常,：,细胞内水肿或脱水,组织水肿或脱水,低血容量或容量负荷过重,第,3,间隙,病理状态下体液变化特点,性质异常,代谢性酸中毒,电解质紊乱,血液稀释或浓缩,病理状态下体液变化特点,毛细血管渗漏,炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性破坏；,血管内大分子物质漏出到组织；,血管内胶体渗透压下降；,血管内液体随同漏出；,血浆容量减少,组织水肿形成,病理状态下体液变化特点,第三腔隙积液,是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔；,炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔积液；,第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢失；,大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；,危重病人的特点,器官功能障碍,代偿能力下降,液体失衡,内环境紊乱,需要量化、精细的液体管理！,液体管理的目的,补充体液丢失量，维持有效的血容量,改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能,维持水、电解质和酸碱平衡,维持体液的正常渗透压,供应脑组织需要的能量,病例,患者，女，,70,岁，因“反复咳痰喘,20,年，加重,1,周”入院,既往高血压、冠心病、心功能,III,级、糖尿病、糖尿病肾病,HR 120,次,/,分、,BP 90/50mmHg,血常规：,WBC 14,*,109/L,血气分析：,PO,2,48mmHg PCO,2,110mmHg,、,Lac 4.0mmol/L,诊断：,AECOPD,、感染性休克,冠心病、心功能,III,级,糖尿病、糖尿病肾病,高血压病,病例,治疗,3,天后,血压需要去甲肾上腺素,10ug/min,维持,Lac 2-3mmol/L,左右,全身水肿,肾功能恶化，利尿剂的反应差,重要内容,危重病人液体管理的重要性,危重病人自身调节的局限性,早期往往需要液体复苏,AKI,发生率高,心功能不全,呼吸功能衰竭,重症患者容易发生液体过负荷,Crit Care Med 2008;36:S172S178,Septic shock+ALI,实施晚期限制性液体策略降低病死率,P0.001,病死率下降,早期充分液体复苏,晚期限制性液体复苏,Chest 2009;136:102109.,重要内容,危重病人液体管理的重要性,危重病人自身调节的局限性,容量状态与容量反应性,容量状态是指患者的前负荷状态，可以通过反映前负荷压力和容量的指标进行评估,容量反应性，是前负荷与心功能状态的综合反映，扩容治疗后,CO,或,SV,较前明显增加（,10%15%,）,，提示容量反应性良好,重症患者的特点,高龄,基础疾病多,器官储备功能差,病情危重，多脏器功能障碍,急性心脏事件,病例,治疗,3,天后,血压需要多巴胺,5ug/kg.min,维持,Lac,维持在,2-3mmol/L,左右,肾功能恶化，利尿剂的反应差,全身水肿,CRRT液体管理,如何进行液体管理,系统评估,方案制定,全程监测,随时调整,系统评估,评估内容,容量是否存在容量不足或负荷过重；,循环泵功能状态，血管张力、微循环状态；,呼吸氧和状态、肺功能；,血液血液氧输送能力；,组织灌注有无灌注不足；,器官功能有无重要脏器功能障碍,原发病、基础病、及病情评估,评估和监测指标,传统指标,HR,，,BP,，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态，意识和中心静脉压（,CVP,）；但即缺乏敏感性，也缺乏特异性,现代指标,脉氧，氧输送，组织氧和（,NIRS,），血乳酸，呼末,CO2,需要综合分析，不能根据单一指标的变化，得出结论,失血性休克评估,指 标 失血量,(ml),脉搏,(,次,/,分,),90,100 120 1000,收缩压,(mmHg),80 0.3 1000,1000,中心静脉压,(mmH,2,O),1000,方案制定,原则：,依据评估的结果,确定治疗目标,有针对性的确定液体量、种类、速度、次序,监测,个体化方案,方案制定,限制性液体复苏,限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内（收缩压,90mmHg,），直至彻底止血,方案制定,限制性液体复苏的原则,“限制性”和“延迟”都是相对的,组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发生重要脏器不可逆的损伤,低灌注的时间不超过“治疗时间窗”,方案制定,何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策略？,出血未控制的失血性休克,非颅脑的创伤,合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏,老年和原有高血压的患者需谨慎,关键是迅速止血和消除病因！,方案制定,目标导向治疗（,GDT Therapy,）,目的：优化输液量确保组织灌注,方法：,监测相关的容量指标,确立个体化的目标值,通过液体治疗快速达到目标,持续的治疗以维持目标,同时进行病因治疗,观察治疗效果,容量负荷试验,目的：通过观察病人对快速扩容的反应，判断机体循环状态，以指导液体治疗,方法：,30min,输入,500-1000ml,晶体或,300-500ml,胶体液，密切观察血压、心率、尿量、体温以及肺部罗音,如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量不足，继续补液,如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正性肌力作用药物,液体种类的选择,不同类型液体的功效,等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果有限；,高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑水肿的病人的液体补充；,胶体液对维持血管内容量具有重要意义,葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态,平衡液与非平衡液,大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代偿功能受损和氯超负荷所致,平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸碱失衡的发生率较低,大量补液时，应选择平衡液,高渗液与等渗液,高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作用，因而可用于脑水肿的高危人群,现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全性需要进一步的证实,有适应症的患者可以尝试给药，,7.5%,生理盐水，单次剂量,2-4ml/kg,，每日,2-3,次,高张晶体液,3-10%,，常用,7.5%,生理盐水,优点：,增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约,2,小时,降低脑损伤患者的颅内压,增加心肌收缩力、改善微循环,缺点：,电解质紊乱,适应症：,各种原因的低血容量状态,脑水肿高危患者,葡萄糖液,快速达到细胞内外平衡，,1000ml,输入后,700ml,进入细胞内,250ml,进入细胞间隙,50ml,停留在血管中,葡萄糖溶液没有扩容作用！,补充水分,补充能量,作为溶媒,常用胶体液组成成分,溶液,成分,分子量,取代级,Na Cl,半衰期,血浆增容率,右旋糖酐,多聚糖,4-7,万,154 154 6-12,小时,20-50%,羟乙基淀粉,淀粉,10-30,万,0.3-0.7 154 154 3-4,小时,80-100%,明胶,多肽,3-5,万,154 154 4-6,小时,20-50%,人血白蛋白,白蛋白,7,万,18,天,18ml/g,右旋糖酐,根据分子量大小分类：,小分子（,MV,10000D,）,低分子（,MV 20000-40000,）,中分子（,MV 60000-80000,）,扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加；,不良反应：,肾损害,抑制凝血,抑制血小板功能,抑制吞噬细胞功能,过敏,羟乙基淀粉,依据分子量分类：,低分子（,MW,100000,）,中分子（,MW100000-300000,）,高分子（,MW,300000,）,依据取代级划分为：,低取代级,中取代级,高取代级大于,0.7,代谢：,经,-,淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体渗透活性，低于,50000,的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作用,扩容作用与分子量相关,影响代谢的因素：,取代级,C2/C6,不良反应：,过敏,肾损害,明胶制剂（Gelatins）,是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的多肽类物质,药代学特点：,对凝血机制无影响,其电解质含量，,pH,值、胶体渗透压与血浆相似,过敏反应发生率较高,人血白蛋白,成分：,人血类制品,代谢：,在细胞内经溶酶体蛋白酶水解,药理作用：,增加血浆容量,消除组织水肿,营养,缺点：,过敏反应,价格高,来源困难,全程监测,为进行滴定式治疗，需对病情的变化、治疗反应动态监测，随时调整补液方案,方法：,生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识,压力和容量：,CVP,、,PICCO,、,PAC,氧输送：血气、混合静脉血氧饱和度,组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸、胃肠压力监测、组织,pH,测定,动脉血流量：食道多普勒超声,体重监测,复苏有效的指标,心率：,100-120 bpm,尿量：,儿童,=1.0 ml/kg/hr,成人,=0.5 ml/kg/hr,血乳酸：下降,碱基缺失：改善,血压不是敏感指标！,全程监测,