糖尿病肾病指南-课件

Slide Title,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,解读,2007NKF-KDOQI,指南,DM,全球发病率仍在不断增加,糖尿病患者例数,改变率,(%),*,2000,2030,全球,171,228,366,212,114,31,705,20,757,22,328,7,146,13,307,79,441,42,321,58,109,18,645,32,959,0,20,000,40,000,60,000,80,000,100,000,印度,中国,其他亚洲国家,撒哈拉,以南非洲,拉丁美洲和,加勒比海,糖尿病患者例数,2000,年,2030,年,151%,104%,148%,161%,148%,糖尿病流行病学,我国,DM,的发病人数高居亚洲第,2,位,2007,年、,2025,年,20,79,岁人群中,2,型糖尿病和糖耐量受损人数最高的前,10,位亚洲国家,国家,糖尿病,(,千人）,糖耐量受损（千人,),2007,年,2025,年,2007,年,2025,年,印度,40850,69882,35906,56228,中国,39809,59270,64323,79058,日本,6978,7171,12891,12704,孟加拉国,3848,7416,6819,10647,韩国,3074,4163,3224,4240,泰国,3162,4660,1896,2399,菲律宾,3055,5572,4410,7582,印尼,2887,5129,14144,20597,马来西亚,1530,2743,2915,4442,越南,1294,2500,1175,1902,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为,30%40%,我国大约有,4,千万,糖尿病患者，其中,1/3,患有,糖尿病肾病,糖尿病肾病流行病学,透析患者的病因,糖尿病,50.1%,高血压,27%,肾小球肾炎,13%,其他,10%,患者数,预计,95%CI,1984,1988,1992,1996,2000,2004,2008,0,100,200,300,400,500,600,700,r,2,=99.8%,243,524,281,355,520,240,患者数,(,千,),糖尿病是终末期肾病的主要原因,无肾病,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,血肌酐水平升高或,肾脏替代治疗,死 亡,糖尿病肾病各期年进展率,0.1%,0.1%,0.3%,2.0%,2.0%,2.8%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,华西医院,2003,年,1,月,-2008,年,12,月,149,例死亡糖尿病肾病患者直接死亡原因分析,2007,年,NKF-KDOQI,制定,糖尿病肾病诊治指南,第一个,针对,糖尿病并发慢性,肾脏病,的指南，由两部分组成,糖尿病及慢性肾脏病的临床,实践指南,(Clinical Practice Guidelines,CPG),临床实践专家建议,(Clinical Practice Recommendations,，,CPR),糖尿病肾病的临床实践指南,(Clinical Practice Guidelines,CPG),临床实践指南一,糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病肾病英文名称改变,为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病”,(Diabetic Nephropathy,DN),这一专业术语应当被 糖尿病肾脏疾病,(Diabetic Kidney Disease,DKD,）所替代,DKD,是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查,1,型糖尿病在确诊,5,年后进行筛查,2,型糖尿病确诊后应该立即开始筛查,筛查应包括,:,尿白蛋白,/,尿肌酐比值,(ACR)(B),血清肌酐和,eGFR,(B),ACR,增高时应排除尿路感染，并在接下来,36,个月收集,2,次晨尿标本重复检测,(B),3,次检测中至少有,2,次符合标准方可诊断,糖尿病肾病筛查建议,类别,点收集,(mg/g,肌酐,),24,小时收集,(mg/24h),定时收集,(,ug,/min),正常蛋白尿,30,30,20,微量白蛋白尿,30-300,30-300,20-200,大量蛋白尿,300,300,200,蛋白尿定义,运动后微量白蛋白尿,(MAU)DM5,年,5-10,年,高灌注、高滤过期,DM25,年,50%,5-10,年,微量白蛋白尿,是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,微量白蛋白尿诊断流程,检测微量白蛋白尿,阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测,白蛋白阳性,否,3-6,个月内重复检测,2,次,是,3,次中有,2,次阳性,确诊微量白蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1,年内复查,是,以下情况慢性肾病可考虑诊断为糖尿病肾病：,存在大量蛋白尿,(B),或以下情况存在白微量蛋白尿：,存在糖尿病视网膜病变,(B),1,型糖尿病病程超过,10,年,(A),糖尿病肾病诊断建议,以下情况应考虑为非糖尿病肾病原因所致,:,(B),无糖尿病视网膜病变；,GFR,较低或迅速下降；,蛋白尿急剧增多或肾病综合征；,顽固性高血压；,尿沉渣活动表现；,其它系统性疾病的症状或体征；,ACEI,或,ARB,开始治疗后,23,个月内,GFR,下降超过,30%,糖尿病肾病诊断建议,2,型糖尿病合并肾损伤,53,例临床和肾脏病理分析,纳入病例为,1998,年,12,月到,2008,年,12,月在肾内科接受肾活检的所有,2,型糖尿病患者,病理类型,n,比例（,%,）,NDRD,膜性肾病,9,47.4,系膜增生性肾病,4,21.1,高血压肾损害,1,5.3,脂蛋白肾病,1,5.3,IgA,肾病,1,5.3,DN+NDRD,DN+,膜性肾病,1,5.3,DN+,轻微病变性肾病,1,5.3,DN+IgA,肾病,1,5.3,合计,19,100,高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化,(,优化,),血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展,不论是否并发,CKD,，糖尿病患者的,HbA1c,目标值应该低于,7.0%(A),临床实践指南二,糖尿病,肾病的血糖控制,临床实践指南三,糖尿病,肾病的血压控制,糖尿病患者高血压发病率高,高血压在糖尿病人群中的患病率,40%-55%,40%-60%,中国,发达国家,患病率,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子,高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近,2,倍,，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加,2,倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的,4-8,倍,高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可,高达,50%,，心血管疾病死亡风险也显著升高,高血压糖尿病事件增加,糖尿病肾病患者高血压发病率高,临床特征,患病率,(%),1,型糖尿病，微量白蛋白尿,30-50,1,型糖尿病，大量蛋白尿,65-88,2,型糖尿病，微量白蛋白尿,40-83,2,型糖尿病，大量蛋白尿,78-96,GFR,(,mL/min/y,),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压,(mm Hg),r,=0.69;,P,149mmHg,141-149mmHg,134-140mmHg,134mmHg,随访时间,(,月,),IDNT研究,肾脏终点事件,与治疗后,SBP水平正相关,0,20,40,60,80,6,24,30,36,42,48,54,12,18,0,-1.1,-0.6,-0.1,-0.4,0.9,1.4,53,121-130,121,196,487,467,232,36,97,22,131-140,141-150,151-160,161-170,171-180,180,患者数,血压,肾脏终点事件相对风险,(,自然对数,),平均随访,SBP(mmHg,),IDNT研究,强化降压可降低肾脏终点事件风险,大多糖尿病并发,CKD,患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展,合并高血压的糖尿病患者,:,目标血压：,130/80mmHg,(,eGFR,50ml/min,),SBP,高于目标血压,20mmHg),起始应用,ARB,或,ACEI,并逐步加至足量,SBP,高于目标血压,20mmHg),起始应用,ARB,或,ACEI,+,噻嗪类利尿剂,或,CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者,CCB,加用,CCB,或,受体阻滞剂,2-3,周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂,若已用,CCB,，加用另一亚类,CCB,药物,4,周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH,推荐的高血压伴糖尿病降压达标流程,2-3,周内复查血压仍未达标,2-3,周内复查血压仍未达标,ARB,是糖尿病肾病高血压患者降压治疗一线用药,JNC7/ASH/ADA/NKF,等多项高血压指南均推荐,ARB,为糖尿病伴高血压治疗的一线用药,降压疗效,确凿，与其他类降压药物相当,具有降压以外的靶器官保护作用,ARB,耐受性好，,依从性高，利于血压的长期控制,ARB,类药物虽机制相同，但由于分子结构、受体阻断强度和药代方面存在差异，因此在疗效上也存在不同,早期 中期 终末期,高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿,终末期,肾病,延缓糖尿病肾病进展的关键,最终目标,治疗靶点,降低,血压,降低,蛋白尿,降低,心肾,终点事件,更低的血压值,(SBP120mmHg),是否带来更多获益？,ACCORD,研究是一项糖尿病患者中进行的多中心、随机双盲、对照研究,分析更严格的血压控制、血糖控制和血脂控制是否给糖尿病患者带来更多的心血管风险获益,共入选,10251,名患者,血压控制对比：,SBP,控制在,120mmHg,和,140mmHg,对糖尿病患者心脑血管事件的影响,随访,4-8,年，预计,2010,年初公布结果,ACCORD,研究,糖尿病并发,CKD14,期患者,LDL-C,目标值为,100 mg/,dL,应接受他汀药物治疗,(B),临床实践,指南四糖尿病,肾病,的血脂调节,糖尿病并发,CKD 14,期患者的饮食蛋白摄人量为,0.8g/kg/d,传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发糖尿病肾病患者同样重要,除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白,在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物,临床实践,指南五,糖尿病,肾病,的营养疗法,糖尿病肾病临床实践专家建议,(Clinical Practice Recommendations,，,CPR),血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时,应,使用,ARB,或,ACEI,治疗,(C),血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时,可,使用,ARB,或,ACEI,治疗,(C),降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一,(C),临床实践专家建议一,血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗,糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素,的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等,临床实践专家建议二,糖尿病肾病的多途径干预治疗,特殊人群的处理一般应遵循同样的原则，但在,儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑,(C),孕前使用,RAS,抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，,但确定怀孕后必须立即停药,(C),临床实践专家建议三,特殊人群糖尿病肾病的治疗,自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施,:(C),监测血糖、血压,营养治疗,戒烟,运动,坚持治疗,临床实践专家建议四,糖尿病肾病患者自我管理,总 结,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查,目标血压为,130/80mmHg,无论是否合并高血压，,ARB,是,2,型糖尿病伴蛋白尿治疗的一线用药,，积极早期干预降低微量白蛋白尿，可有效预防和降低心肾终点事件,安博维是,糖尿病肾病治疗的首选,降压作用更强效