化脓性脑膜炎- 课件

天坛医院,单击此处编辑母版标题样式,单击,此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击,此处编辑母版文本样式,第二级,天坛医院,单击此处编辑母版标题样式,单击,此处编辑母版文本样式,第二级,小儿神经系统疾病,化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎,Purulent Meningitis,定 义,细菌性脑膜炎,(bacterial meningitis),化脓性细菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病,An infection of the membranes covering the brain and spinal cord which is caused by bacteria,化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征,.,以婴幼儿发病居多,流行病学,发病年龄：婴幼儿，,2,岁以内占,75%,高峰：,6-12,月,季节：脑膜炎双球菌：冬春季,流感嗜血杆菌：冬季,肺炎链球菌：冬季,病死率：,50%,90%,2,月至,5,岁：流感嗜血杆菌,5,岁：脑膜炎双球菌 肺炎链球菌,易感因素：免疫系统发育未完善,解剖缺陷：,机 体 免 疫 系 统,IL IFN TFN,细胞因子,亚群失衡,T,细胞,细胞免疫,IgG IgM IgA IgD IgE,免疫球蛋白,B,细胞量减少,B,细胞,体液免疫,特 异性,趋化、吞噬、杀菌,MC/M,单核,/,巨噬细胞,PMN,中性粒细胞,吞噬系统,放大吞噬,补体,补体系统,非特异性,易感因素,免疫力低下：,以,Ig,为例,屏障功能差,BBB,生后,3,月发育，,1,岁才接近成人,新生儿,3,月,1,岁,IgM,0,50%,70%,IgG,60,70%,（母供）,最低,60%,化脓性脑膜炎,-,病因,机体免疫状态,营养不良（重度）,恶性肿瘤（白血病）,先天免疫缺陷、,长期应用激素,条件致病菌,解剖缺陷,sinus tracts(,窦道）,mastoid,（乳突）,paranasal sinuses.,（鼻窦）,head trauma,（颅脑损伤）,Neurosurgical procedure,（神经外科手术）,发病机制,-,血源性,感染灶,持续菌血症,脑 膜,暂时菌血症,机体抵抗力,细菌致病力,血脑屏障,化 脑,细菌繁殖,无明显全身症状,上呼吸道或皮肤等处的化脓性感染,致病菌由局部感染灶进入血流，产生菌血症或败血症,致病菌随血流通过血脑屏障到达脑膜,致病菌大量繁殖引起蛛网膜和软脑膜为主要受累部位的化脓性脑膜炎,发病机制,-,直接蔓延,直接蔓延,耳源性脑膜炎,颅底骨折,皮肤窦道、脑脊膜膨出,病理变化,蛛网膜、软脑膜 脑膜炎,脑室内膜 脑室膜炎,脑实质 脑膜脑炎,马氏孔、路氏孔、中脑导水管 脑积水,颅神经：颅神经,（周围性、中枢性？）,桥静脉 栓塞性静脉炎 硬膜下积液、积脓,内分泌改变,:ADH,、,ADL,交通性？梗阻性？,临床表现,一般症候群（,common manifestation,）,CNS,症候群,(CNS manifestation),“,两颅、两脑、一脊髓,”,临床表现,两颅：,increased intracranial pressure,颅内压增高,cranial nerve injury,颅神经受累,两脑：,Meninges irritation signs,脑膜刺激征,cerebro-parenchyma damage,脑实质受累,一脊髓：,spinal cord damage,脊髓受累,脑脊液压力,新生儿：,10,20mmH,2,O,婴儿：,30,80mmH,2,O,幼儿：,40,150mmH,2,O,年长儿：,60,180mmH,2,O,囟门未闭儿,体温：发热或体温不升,意识反应：嗜睡、目光呆滞,呕吐、黄疸,发绀,呼吸不规则,惊厥,symptoms,前囟？骨缝？后囟？,囟门未闭儿,frontal fontanelle projecton(,前囟隆起,),diastasis of skull,meningeal irritation signs rarely occur,（脑膜刺激征少见）,signs,新生儿,体温不升,少吃少哭少动,呕吐、黄疸、发绀,呼吸不规则,前囟隆起、肌张力低下,并发症,Subdural effusion,：硬膜下积液,Cerebral hyponatremia,：脑性低钠血症,Ependymitis,：脑室管膜炎,Hydrocephalus,：脑积水,Other:epilepsy,：癫痫,mental retardation,：反应迟滞,loss of hearing,：听力受损,impairment of visual,：视力受损,moto and sensory deficits and so on:,运,动感觉受累,硬膜下积液,诊断,-,经合理规则治疗，病情不能按预期好转,-,一般情况好转后再次发烧、呕吐、神经系统症状等,-,症状反加重但,CSF,好转者,诊断性穿刺一侧积液,2,毫升或蛋白定量,0.4g/L,结局：自然吸收、继续增加、积脓,颅骨透照试验,方法：手电、海绵（厚,1,1.5cm,，边宽,1cm),额、颞、顶、枕手电外围光圈大小,判断：光圈宽度,未成熟儿：,3cm,新生儿：,2cm,2,12,月：,1.5cm,13,18,月：,0.5cm,符合率：,假阴性,颅骨透照试验,正常,透照,硬膜下积液透照,脑性低钠血症,病因,Excessive,ADH(antidiuretic hormone),注意,Monitoring serum sodium,治疗,restrict fluid and give appropriate sodium,脑室管膜炎,诊断,Persistent Fever,Progressing vomiting,diastasis of skull sutures,seizure and so on,CT:enlargement of ventricle,ventricle puncture:WBC 50 X 10,6,/l,protein 400mg/L,Glu 1.6mmol/l,治疗,antibiotic,side-ventricle puncture,give antibiotic through ventricle,癫痫,发生率：,20-30%,局部或全身性,EEG,监测：,治疗,:,对症,实验室检查,血：,BRT ESR ASO culture,脑脊液：压力、常规、生化、培养、涂片、抗,原检测,皮肤瘀点涂片检菌,局部病灶分泌物培养,结核菌素试验,影像学检查：,CT,、,MRI,EEG,情况 压力 外观 白细胞,正常,0.691.96,清,05,化脑 高 混浊 数百,-,千,结脑 高 不太清 数十,-,百,淋巴为主,病毒 正常 清 正常,-,百,脑 或升高 淋巴为主,真菌性 高 不太清 数十,-,百,脑膜炎,淋巴为主,蛋白 糖 其他,0.20.4 2.2,2.4,增高 涂片培养见细菌,增高 涂片培养结核菌,正常 正常 培养及抗体阳性,增高 墨汁涂片真菌培,养阳性,诊断,病史,症状：颅高压症状,体征：脑膜刺激征,辅助检查：脑脊液,有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窝组织炎、败血症，同时伴有神经系统症状,婴儿不明原因持续发热、一般治疗无效,有头皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅创伤，同时伴有神经系统症状,乳幼儿初次高热伴惊厥，不能用一般高热惊厥解释者,注意！,脑脊液常规、生化基本正常,非化脑？,腰穿时间过早：,2448,小时后,不规则抗生素的应用,严重感染病儿,应用免疫抑制剂患儿,脑脊液培养,鉴别诊断,病毒性脑（脑膜）炎,结核性脑膜炎,隐球菌性脑膜炎,Mollaret,脑膜炎,其它：脑脓肿、脑肿瘤等,Mollaret,脑膜炎,病因：皮样囊肿细胞 化学性脑膜炎,免疫异常,临床特点,起病急骤，症状通常在,24,小时内达高峰,可持续,3,7,天,最长,4,周；,反复发作的头痛、发热、脑膜刺激征,每次发作无特殊诱因,亦无任何先兆,每次发作形式与临床表现相似；,发作间歇期长短不等，数年到数天,不留后遗症；,脑脊液压力增高,蛋白、细胞数均显著增加，并可见到,Mollaret,细胞（鬼影细胞）,治疗,抗菌治疗,原则：尽早、静脉、敏感、通过血,脑屏障、剂量、疗程适当,病因未明者：,氨苄青霉素+氯霉素,氨苄青霉素+青霉素,三代头孢,抗生素选择,流感嗜血杆菌：氨苄青霉素、二、三代头孢菌素,肺炎链球菌：青霉素、头孢曲松、万古霉素,脑膜炎双球菌：青霉素,大肠杆菌：氨苄青霉素、头孢噻肟钠、丁氨卡那霉素,金黄素葡萄球菌：苯唑青霉素、万古霉素,停药指征,疗程：,新生儿：,2,3,周,金黄素葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、耐药肺炎链球菌,3,周以上,流感杆菌、肺炎链球菌,2,3,周,脑膜炎双球菌：,7,10,天,停药指征：,症状消失、热退,1,周以上,脑脊液,治疗,抗炎治疗,激素,肾上腺皮质激素,减轻炎症反应,减轻脑积水,减少后遗症,0.4,0.6mg/kg.d,，分,3,4,次，连用,4,天,治疗,对症治疗,惊厥：颅内压增高、低钙,高热：物理、化学法,减低颅内压：,水电解质平衡：低钠,并发症的治疗,其它,预 防,合理的生活制度,抗生素,预防接种,复习题,几种常见脑膜炎的脑脊液改变,硬膜下积液的诊断标准,试述化脓性脑膜炎的临床表现,