房颤PCI抗栓治疗策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤合并冠心病行,PCI,的抗栓治疗策略,浙江大学医学院附属第一医院 朱建华,2011.10.22,杭州,背 景,几类需要长期口服抗凝药物的病人,房颤、机械瓣置换术后、深静脉血栓、肺栓塞、心室血栓,房颤发病率高（,1-2%,），其中,20-30%,合并冠心病,介入治疗病例数量不断增加,1000,万,冠心病,PCI,房颤,支架内动脉血栓,心房内静脉血栓,血栓栓塞,抗血小板治疗,OAC,抗凝治疗,出血,对于房颤合并急性冠脉综合症和,/,或需接受经皮冠状动脉介入（,PCI,）治疗患者,如何接受抗栓治疗是一个复杂而重要的临床问题,房颤合并冠心病抗栓治疗的目的,预防,血栓,事件！避免,出血,风险！,血栓,出血,支架内血栓相关因素,Stent,Design/length,Polymer,Surface,Drugs,Patient,Genetic polymorphism,Reduced LV-EF,ACS,Hematology Disorder,Drugs,Resistance,Drug-drug interaction,Duraton of Antiplatelet,Treatment,Intervention,Residual dissection,Incomplete stent apposition,Antithromobotic Medication,Vessel Reaction,Vessel remodeling,Hypersensitivity reaction,Delayed healing,Lesion,Vessel size,Thrombus,Stent Thrombosis,Therapeuticrange,1,International normalized ratio,Odds ratio,2,15,8,10,5,0,1,3,4,5,6,7,20,VKAs,的治疗窗很窄,ACC/AHA/ESC guidelines:Fuster V et al.Circulation 2006;114:e25735427:19792030,Stroke,Intracranial bleed,VKAs=vitamin K antagonists,Risk factors for stroke in AF,:CHADS,2,C,ongestive heart failure(1 point),(History of),H,ypertension,(1 point),A,ge,7,5 year,s(1 point),D,iabetes Mellitus(1 point),Prior,S,troke/TIA,(,2,points),OAC in case,score 1,Cage et al JAMA 2001,Stroke risk assessment with CHA,2,DS,2,-VASc,CHA,2,DS,2,-VASc criteria,Score,C,ongestive heart failure/left ventricular dysfunction,1,H,ypertension,1,A,ge,75 yrs,2,D,iabetes mellitus,1,S,troke/transient ischaemic attack/TE,2,V,ascular disease(prior myocardial infarction,peripheral artery disease or aortic plaque),1,A,ge 6574 yrs,1,S,ex,c,ategory(i.e.female gender),1,CHA,2,DS,2,-VASc total score,Rate of stroke/other TE(%/year)(95%CI)*,0,0(00),1,0.6(0.03.4),2,1.6(0.34.7),3,3.9(1.77.6),4,1.9(0.54.9),5,3.2(0.79.0),6,3.6(0.412.3),7,8.0(1.026.0),8,11.1(0.348.3),9,100(2.5100),*Theoretical rates without therapy corrected for the%of patients receiving Aspirin within each group,assuming 22%reduction in risk with Aspirin,Lip GYH et al.Chest 2010;137:263-72,TE=thromboembolism,Bleeding risk assessment with HAS-BLED,HAS-BLED risk criteria,Score,H,ypertension,1,A,bnormal renal or liver function(1 point each),1 or 2,S,troke,1,B,leeding,1,L,abile INRs,1,E,lderly(e.g.age 65 yrs),1,D,rugs or alcohol(1 point each),1 or 2,Pisters R et al.,Chest.2010;ESC guidelines:Camm J et al.Eur Heart J 2010,major bleeding(intracranial,hospitalization,hemoglobin drop 2g/L and/or transfusion),INR=international normalized ratio,HAS-BLED total score,N,Numberof bleeds,Bleeds per 100 patient-yrs*,0,798,9,1.13,1,1286,13,1.02,2,744,14,1.88,3,187,7,3.74,4,46,4,8.70,5,8,1,12.5,6,2,0,0.0,7,0,8,0,9,0,*P value for trend=0.007,房颤患者,PCI,术前是否停用,OAC,？,稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？,AMI,伴房颤患者的抗栓治疗策略,NSTE-ACS,伴房颤患者的抗栓治疗策略,HAS-BLED3,的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗,房颤患者支架植入后的抗栓治疗,一、双联抗血小板替代,OAC,AF,卒中的预防双联抗血小板治疗不能替代,OAC,治疗,二、治疗强度的调整,术前临时调整华法令治疗的强度，使围手术期,INR 1.5-2.0,研究显示该强度可以预防骨科手术血栓栓塞的危险，但对,PCI,或,AF,卒中的预防是不够的。,CHEST 2005;127:922-927,三、过渡（桥接）治疗（,Bridging,）,目前指南建议出血风险高的患者，,PCI,前暂停,OAC,，用双联抗血小板加,UFH,或,LMWH,来替代，术后再开始,OAC,。仅依据了间接证据，缺乏大样本的研究,过渡治疗的安全性和可行性的评价均是在择期外科手术进行的，有关,PCI,方面报道很少,暂停,OAC,的不利因素,INR,波动范围大，停药后持续一段时间，延长了过渡治疗和住院的时间,停药期间,INR1.5-1.8,有潜在血栓栓塞风险,停药造成蛋白,C,和,S,的抑制，重新开始华法令可以引起一过性高凝状态,停,OAC48h,需,UFH/LMWH,过渡，抗凝药重叠增加出血风险,四、不停,OAC,523,例,ESC/EHRA/EAPCI,共识（,2010,）,对于血栓栓塞风险高（根据,CHADS2,评分）的患者，推荐不中断抗凝治疗。,围手术期,INR,保持在治疗水平，,PCI,径路优先考虑桡动脉，不必额外应用,UFH,而对于急性,ST,段抬高心肌梗死（,STEMI,）患者，不管,INR,值为多少，都需应用适当剂量的,UFH,（如,3050 U/kg,）,只有当冠脉手术存在高穿孔风险时，可考虑中断,OAC,治疗。,房颤患者,PCI,术前是否停用,OAC,？,稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？,AMI,伴房颤患者的抗栓治疗策略,NSTE-ACS,伴房颤患者的抗栓治疗策略,HAS-BLED3,的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗,房颤患者支架植入后的抗栓治疗,ESC 2010,房颤治疗指南,4.1.6.3 stable vascular disease,许多房颤抗栓治疗患者存在冠心病和,/,或外周血管疾病，临床上往往使用,Vit K,拮抗剂（,VKA,）加抗血小板治疗，常用,ASA,。然而加,ASA,的,VKA,治疗并不减少卒中和心血管事件，反而增加出血事件。,在,ESC/EHRA/EAPCI,专家共识中指出“稳定性血管病人如（没有急性缺血时间或者在未来,1,年不需要行,PCI,或者支架植入）患者，考虑单用,OAC,（,IIa/B,）”,4.1.6.5,择期,PCI,择期,PCI,的稳定型冠心病房颤患者可选择裸支架，避免和限制药物支架应用，限于（长病变、小血管病变、糖尿病等）预计较裸支架明显获益的情况。,IIa/C,择期,PCI,植入,BMS,后，,VKA,应与,clopidogel,加,ASA,至少,1,个月，但药物支架更长（雷帕霉素支架至少,3,个月，紫杉醇支架至少,6,个月；其后如果需要可,VKA,加,clopidogel(,或,ASA 75-100mg/d,加上,PPIs,，,H2,受体拮抗剂等护胃药,),。,IIa/C,抗血小板治疗加用,VKA,治疗时，需仔细抗凝管理，保持,INR 2.0-2.5,。,IIb/C,CABG,术后的房颤患者，,VKA,加单个抗血小板药物可用最初,12,个月，但这个策略与出血风险的关系，还未经评估。,IIb/C,当血管病变稳定（,1,年，无急性事件），,VKA,可继续治疗，如无后续心血管事件抗血小板治疗可以停止。,IIb/C,房颤患者,PCI,术前是否停用,OAC,？,稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？,AMI,伴房颤患者的抗栓治疗策略,NSTE-ACS,伴房颤患者的抗栓治疗策略,HAS-BLED3,的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗,房颤患者支架植入后的抗栓治疗,MI,急性期，常规的,ASA,，,clopidogel,、,UFH/LWMH,抗栓治疗已满足房颤抗栓治疗要求。,GPI,（特别是阿西单抗）在高血栓负荷时考虑应用。在上述抗栓下，谨慎停用,OAC,，当,INR2,时，,GPI,或比伐卢定不考虑应用（,IIa/C,）。围术期肝素用量参考,ACT,水平，保持在,250-300s,，如与,GPI,合用，保持,ACT,在,200-250s,（,IIa/C,）,中长期抗栓用药上，三联抗栓,3-6,个月，后,OAC+,波立维或阿司匹林加胃粘膜保护至少,12,个月（,IIa/C,）,房颤患者,PCI,术前是否停用,OAC,？,稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？,AMI,伴房颤患者的抗栓治疗策略,NSTE-ACS,伴房颤患者的抗栓治疗策略,HAS-BLED3,的房颤伴冠心病患者的抗栓治疗,房颤患者支架植入后的抗栓治疗,在较高或高危血栓栓塞患者推荐,OAC+,阿司匹林,+,波立维双联抗血小板治疗,（,IIa/B,）,在急诊背景下，如患者已经接受,UFH,或,LMWH,或比伐卢定或,GPI,治疗，,OAC,谨慎停用，保持,INR2,(IIa/C,）,三联抗栓治疗一般使用,3-6,个月，如果,GRACE,或者,TIMI,分层较高者可以考虑,OAC+,波立维或者阿司匹林加用胃肠道保护剂使用,12,个月,（,IIa/C,）,OAC,基础上的抗栓治疗，,INR,保持在,2.0-2.5,（,IIa/C,）,房颤患者,PCI,术前是否停用,OAC,？,稳定型冠心病伴房颤患者的抗栓策略？,AMI,伴房颤患者的抗栓治疗策略,NSTE-ACS,伴房颤