传染病学肾综合征出血热课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾综合征出血热,Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome,丽水市人民医院,温州医科大学附属第六医院,孙慧伶,1,概 述,肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病,鼠为主要传染源,主要临床特征为发热、出血、肾脏损害,典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过,2,概 况,HFRS,的流行地区分布于亚洲、欧洲、非洲、美洲的32个国家,我国为重疫区，占全球累积报告病例数的,90%。除青海、西藏外，其它省市均有病例,报告,丽水地区：近年发病率明显下降,3,病原学,属布尼亚病毒科，汉坦病毒属。,呈圆形或卵圆形，直径约120,nm，,外有双层膜，基因为单股负性,RNA，,由大（,L）、,中(,M)、,小(,S),三个片段组成,S,基因,编码核蛋白,，,是主要结构蛋白，感染后抗体出现早，可用于早期诊断,M,基因,编码膜蛋白,，,其中含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体,L,基因,编码,RNA,多聚酶,4,病原学,依据血清学检查，汉坦病毒（,Hantaan,virus）,至少可分为13型，公认的有以下5型：,型汉滩病毒（,Hantaan,virus，,野鼠型）,型汉城病毒（,Seoul virus，,家鼠型）,型普马拿病毒（,Puumala,virus，,棕背平型）,型希望山病毒（,Prospect hill virus，,田鼠型）,型辛诺柏病毒（,sin,nombre,virus,鹿鼠型),5,病原学,我国流行的主要是:,型汉滩病毒,型汉城病毒,型病毒感染者的病情重于型病毒感染者,HFRSV,对外环境抵抗力不强，420相对稳定，不耐热、不耐酸，5630分钟和,PH50,以下可灭活，对紫外线、乙醚、75%酒精、05%碘酊均敏感。,6,（一）宿主动物和传染源,世界上有170多种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林鼠、褐家鼠等,其它动物猫、狗、家兔等，感染后可从尿粪及唾液中排毒，但在流行中的意义，尚需研究,人不是主要的传染源,流行病学,7,流行病学,（二）传播途径,公认为多途径感染,接触传播,呼吸道传播,垂直传播,其次有报告本病可经消化道传播，寄生鼠类身上的革螨或恙螨也具有传播作用。,8,流行病学,（三）易感人群,不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易感,疫区人群隐性感染率低，野鼠型14%，家鼠型516%,主要为男性轻壮年，占总发病的2/3,病后能获得持久性免疫,9,流行病学,（四）流行特征,主要分布于亚洲，每十年左右有一个高峰期,四季均可发病。野鼠型以11月至次年1月为高峰，家鼠型流行高峰为35月,流行疫区的类型,姬鼠型疫区,家鼠型疫区,混合型疫区,10,发病机制,HFRSV,发热,病毒血症,免疫应答,中毒症状细胞因子释放,小血管损伤,渗出,DIC,多脏器损伤,11,病毒致病作用免疫介导的病理损害:,型变态反应是血管及肾脏等器官损害的重要因素.其它:,II,型,I,型等.细胞因子等:补体激活,释放过敏因子,血管活性物质等;病毒激活单核-巨噬细胞释放,IL-I,TNF,12,HFRS,的病理生理,（一）水肿(,edema),发生机理,组织液的生成和回流失衡,小血管和毛细血管通透性增高,血浆胶体渗透压降低,肾功能障碍,肺水肿,脑水肿,13,（二）低血压休克发生机理,原发性低血压休克：病程37天,(,primary shock),低血容量,微循环障碍,DIC,继发性休克：大出血,(,secondary shock),水盐失蘅,继发感染,14,（三）出血(,hemorrhage),发生机理,小血管损害,血小板减少和功能障碍,凝血机制异常：补体激活，激活凝血、纤溶、,激肽系统，血管渗透性增加，微循,环障碍，,DIC,尿毒症,肝脏损害,15,（四）,肾脏损害(,renal damage),发生机理,肾血流障碍,肾小球免疫性损害,肾间质水肿,肾小管缺血坏死,肾小管机械性阻塞,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(,renin-angiotension-aldosterone-system,RAAS),激活，造成的水钠贮留及肾血管收缩。,16,HFRS,的病理,其基本病变是全身小血管的广泛损伤,并可伴有多数脏器病变,血管内皮细胞变性、坏死、肿胀及血管不规则收缩和舒张,管腔内微血栓形成,伴有多数脏器损伤,但多属于非特异性变化,在形态学上具有特征性病变的有：肾脏广泛病变、右心房内膜下广泛出血、脑垂体前叶肿大,充血、出血和凝固性坏死。,17,肠道,18,脑及脑垂体,19,临床表现,潜伏期,442天，一般为714天，以两周多见,多数起病急骤，无前驱期症状，少数病人起病稍缓，有消化道症状或上呼吸道感染症状,20,临床表现,发热期,发热,为稽留热或不规则热热程37天，有达10天以上者,胃肠道中毒症状,食欲不振，恶心、呕吐、腹痛，少数有腹泻。约50%有腹痛,全身中毒症状,全身酸痛、头痛、腰痛及眼眶痛。有头痛、腰痛者占80%以上，眼眶痛者约为半数,21,临床表现,发热期,毛细血管损伤症状：,充血、出血和渗出水肿征,颜面、颈部及上胸部皮肤充血潮红,（三红）,球结膜、眼睑水肿和面部浮肿,皮肤出血多见腋下和胸背部。眼结膜为片状出血。,重者可有腔道出血,末梢血白细胞总数偏高，出现异淋,病后23天起出现尿蛋白，尿中有管型,22,临床表现,低血压休克期,发生于病程46天，持续13天,血压下降和脉搏增快,烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常,渗出及组织水肿加重,毒血症加重，“三痛”、淤点、淤斑更明显,面色苍白、口唇发绀、皮肤发花,中心静脉压降低,23,临床表现,低血压休克期,少尿或无尿,电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等。血二氧化碳结合力降低,少数病人可合并,DIC、,脑水肿、,ARDS、,急性肾衰,24,临床表现,少尿期：,发生于病程58天。早在第三病日，迟至第十病日，持续25天,少尿或无尿，尿蛋白、细胞及管型增多，尿中可出现膜状物,氮质血症：头痛、烦躁不安、嗜睡甚至昏迷。恶心、呕吐加重，出血点增多，可合并腔道大出血,25,临床表现,少尿期,出血现象加重,高血容量综合征：脉搏宏大，脉压差增大，心音亢进，呼吸困难，易出现肺水肿、心力衰竭、脑水肿等,电解质紊乱：高血钾、低血钠、低血钙等,酸中毒：呼吸频率加快或深大呼吸,26,临床表现,多尿期,发生于病程914天，短者1天，长者数月,根据尿量及氮质血症分为三期,移行期：,尿量增加到2000,ml，,但,BUN、Cr,上升，症状加重,多尿早期：,尿量超过2000,ml，,氮质血症未见改善，症状仍重,多尿后期,：尿量超过3000,ml，,氮质血症逐步改善，症状好转,27,临床表现,多尿期,可发生脱水、低血钾、低血钠、低血钙等,疲乏无力，表情淡漠，嗜睡、肌张力低下,腹胀、尿潴留，腱反射减弱等,严重低钙时可有小抽搐,继发性休克,28,临床表现,恢复期：,病后34周开始恢复,尿量逐渐减少趋于正常,各种症状逐渐消失,尿比重及,BuN,等正常,少数可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损等,29,30,31,32,实验室检查1,血常规,白细胞：,总数升高，153010,9,/,L,。可出现异淋，第46天达高峰,血红蛋白和红细胞,：发热后期和低血压期明显升高,血小板：,病后第2天开始减少，休克期与少尿期达最低值，多尿早期回升,33,实验室检查2,尿常规,尿蛋白：发热的第23天出现,尿沉渣镜检：红、白细胞、上皮细胞和管型，重症病人,尿中有膜状物,血液生化检查,血钠、氯和二氧化碳结合力降低,血钾于发热期及休克期降低，少尿期升高,尿素氮和血清肌酐升高,34,实验室检查3,免疫学检查,抗原检查：早期血清、白细胞可检出病毒抗原,特异性抗体检测,IgM,：,120为阳性，发病第二天即能检出,IgG1,40,为阳性，一周后滴度上升4倍有诊断价值,免疫功能：,CD8,细胞增加，,CD4CD8,倒置；,NK,细胞升高,35,实验室检查,4,其它检查,肝功能：,ALT,约50%升高，个别病人有黄疸。,AST、LDH、CK,均可升高,心电图：可出现心动过缓、传导阻滞,眼压常增高，脑水肿者常见视神经乳头水肿,B,超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强,36,临床分型,体温 血压 出血 肾脏损害,轻型 39 正常 轻度 +，无少尿期,中型 3940 低于12,kPa,明显 +以上，少尿,重型 40以上 低于9.3,kPa,严重 +，少尿5天内或,尿闭2天内,非典型,38,正常 散轻 微量,危重型*,难治性休克,重要脏器出血,少尿超过5天或尿闭2天以上，或,BUN,大于42.84,mmol,/L,合并心衰肺水肿或,ARDS,中枢神经系统并发症,严重继发感染,2、3期重叠,*,37,并发症-,多发生在低血压休克期、少尿期 及多尿期，是引起本病死亡的重要原因。,1、腔道出血：大量呕血、便血、咳血、腹腔出血等，可引起继发性休克。,2、中枢神经系统合并症：,EHFV,侵犯中枢引起的脑炎及脑膜炎；各种原因导致的脑水肿(,encephaledema,)、,高血压脑病(,hypertensive encephalopathy)、,颅内出血。,3、肺水肿：成人呼吸窘迫综合症肺间质水肿所致低氧血症，急性呼衰，死亡率67%；心衰性肺水肿-高血容量及心肌损害引起，肺泡内渗出。,4、其它：肾破裂、继发感染、心肌及肝损害。,38,诊断,1,、流行病学资料：在疫区居住或在潜伏期内去过疫区,是否在发病季节发病及是否有鼠接触史。,2、临床表现：有发热、充血出血及肾损害三主症,典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过,可有期重叠及越期现象,但发热期及多尿期多存在。,39,3、实验室检查,（,1,）,血象,：白细胞在第23病日逐渐升高,可高达153010,9,/,L,或更高,早期中性粒细胞增高,以后淋巴细胞增高,并可出现异型淋巴细胞。血小板减少低于10010,9,/,L。,病程早期因血容量不足血液浓缩，可出现血色素及红细胞增加。,（,2,）,尿检查,：尿外观可见小片状膜样物,系由尿蛋白及脱落的上皮细胞组成。尿蛋白多在(+)(+)，显嶶镜下可见管型、红细胞及巨大 融合细胞,其内可检出病毒抗原。,（,3,）血生化检查,：可有肝功能异常,如血,ALT,升高甚至血总胆红素亦升高。肾功能异常,血尿素及肌酐升高。低血压休克期及少尿期，可有酸中毒及电解质紊乱,有低钾、低钠及低氯,少尿期多为高血鉀。,40,（,4,）,凝血功能检查,：血小板数量减低,凝血酶原时间延长超过正常对照3秒，纤维蛋白小于1.5,g/L,应考虑合并,DIC,进一步做确认试验(三,P）,试验阳性、凝血酶时间延长及优球蛋白溶解试验120分钟),如纤维蛋白降解产物(,FDP),升高,则可能进入纤溶亢进期。,（,5,）,免疫学检查,：为确诊本病的重要方法。,早期病人血、尿沉渣细胞及尿融合细胞中可检出病毒抗原。,常用于诊断的是检测血清特异性,IgG,和,IgM,抗体,常用间接免疫荧光法（,IFA）,或酶联免疫吸附试验（,ELISA）,病程早期第23日即可出现阳性,IgM,阳性及,IgG,大于1:40即有诊断价值，可作为早期确定诊断的方法。,（,6,）亦可用,RT-PCR,法检测血中汉坦病毒,RNA，,可用于早期诊断及分型。,41,鉴别诊断,（一）发热期：与感冒、败血症、钩端螺旋体病及其他,感染性发热鉴别,此依赖于不同的流行病学资料及各,自特殊症状,更重要的是本病可检出特异性病原、抗,原或抗体。,（二）低血压休克期：与其他感染性休克 如流行性脑脊,髓膜炎及中毒型细菌性痢疾鉴别。,（三）少尿期：与各种原因的肾炎及,renal failure,鉴别。,（四）本病引起的脏器出血、,DIC、ARDS,等表现,应与其,他疾病引起的类似表现如溃疡病出血或其他严重感,染引起的,DIC,或,ARDS,鉴别。,42,治疗,原则是三早一就(早发现、早诊断、早治疗及就地治疗)及综合治疗,不同病期采