胸部体格检查(新)课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸部体格检查,学习目的与要求,一、掌握视、触、叩、听诊四种基本方法在胸廓与肺部体格检查中的应用。,二、熟悉肺部异常体征的特点与临床意义。,解剖及生理,一、前 胸 廓,二、后 胸 廓三、胸 腔,四、,气道及肺,五,、气体传导通路,胸骨柄,胸骨,剑突,十二对肋骨,前 胸 廓,胸骨角,12,对肋骨,锁骨,肩胛骨,后 胸 廓,气管,主支气管,支气管,主动脉弓,心脏,胸膜腔,胸 腔,气 道 及 肺,气管,主支气管,支气管,终末支气管,呼吸性支气管,肺泡管,肺泡囊,肺泡壁,腺泡,气 体 传 导 通 路,体表标志,体 表 标 志,四角,四窝,三区,七线,胸骨角,louis angle,1.,相当于气管分叉处,2.,主动脉弓和第四胸椎的水平,3.,与第,2,肋软骨相接,4.,计算肋骨的重要标志,1.,成人为,70-110,2.,矮胖,-,钝角,3.,瘦高,-,锐角,腹上角,costal angle,1.,可作为第,7,、,8,肋骨水平的标志。,2.,或相当于第,8,胸椎水平,3.,作为后肋骨计算,标志,肩胛下角,计算胸椎的标志,其下为胸椎的起点,第七颈椎棘突,腋窝,（左右）,-,上肢内侧与胸壁相连的凹陷部,胸骨上窝,-,气管居中,锁骨上窝,（左右）,-,相当于双肺尖部上部,锁骨下窝,（左右）,-,相当于双肺上叶肺尖的下部,四 陷 窝,1.,肩胛上区,（左右）：,肩胛岗以上的区域，上叶,肺尖的下部,2.,肩胛下区,（左右）：,肩胛下角的连线与第十二,胸椎水平线之间的区域,3.,肩胛间区,（左右）：,两肩胛骨内缘之间的区域,三 区,1.,前正中线,2.,锁骨中线,（左右）,七 线,3.,腋前线（左右）,4.,腋中线（左右）,5.,腋后线（左右）,七 线,6.,后正中线,7.,肩胛线,七 线,视诊,(Inspection),内 容（一）胸廓 胸壁 乳房,胸骨压痛检查法,大致对称,前后径小于左右径,比率,1,：,1.5,正 常 胸 廓,(Normal Shape),胸廓前后径明显,小于左右径,前后径小于,1/2,左右径,瘦长体型者，见于慢性消耗性疾病、肺结核,扁平胸,Flat chest,(Barrel Chest),胸廓前后径加大,与左右径比为,1:1,前后径增大,左右径，,肋间隙增宽,COPD,、支气管哮喘发作,部分老年、矮胖体型,桶 状 胸,Pigeon chest,胸廓前后径略大,于左右径,上下径较短,胸骨下端前突,胸廓前侧壁凹陷,见于佝偻病,鸡 胸,Funnel chest,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,见于佝偻病,异常前后径,脊柱后凸,Kyphosis,驼 背,Lateral curvature,of spine,脊柱侧弯,1,、胸廓两侧不对称,2,、肋间隙增宽或变窄,3,、常见于脊柱结核,乳房,男性，消瘦病人：乳头平第四肋锁骨中线上,女性呈半球形，,一、视诊：,1,、对称性,两侧乳房基本对称。,一侧乳房明显增大,-,先天性畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤。,一侧乳房明显缩小,-,发育不全。,2,、表观情况,皮肤有否红、肿、热、痛？,乳房皮肤红肿,-,乳房的化脓性炎症，,乳癌充血水肿应警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能,癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈现,“桔皮样”或“猪皮样”,改变。,3,、乳头,乳头回缩：自幼发生,-,发育异常，,近期发生,-,乳癌,乳头有分泌物：乳腺导管有病变，,出血,-,导管内良性乳突状瘤，,清变绿、紫或黄色,-,慢性囊,性乳腺炎，,4,、皮肤颜色,“,橘皮样,”,多为乳癌，炎症,单侧，恶性肿瘤,5,、腋窝和锁骨上窝,是淋巴结引流的重要,区域，必须仔细观察,有无红肿、包块、溃,疡、瘘管和瘢痕 。,腋窝淋巴结的检查,检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。,（二）、肺和胸膜,-,视诊,1,、呼吸运动：,正常：胸式呼吸,青年人、妇女,腹式呼吸,儿童、成年男子,混合性呼吸,病理性：,胸式,，腹式,：肺和胸膜疾患、肋间神经炎,腹式,，胸式,：膈肌运动受限、腹膜炎、腹水、巨大腹（卵巢囊肿、肝脾极度肿大）,12-,24,次,/,分，,R,：,P,为,1,：,4,T1,，,R,增加,4,次,/,分,2,、呼吸频率,呼吸增快,24,次,/,分,见于发热、贫血、甲亢、心衰、疼痛等,呼吸过缓,下，右上,左上,清 音,异常叩诊音,特点,:,叩诊音较短，高调而不响亮,病因：,1.,肺组织含气量减少的病变,-,肺,炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维,化、肺不张等,2.,肺内不含气的占位病变：肿瘤、,肺脓肿,3.,胸壁的病变,-,水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现,胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中,音调较清音为高，强度中等而响亮,病因：,气胸,靠近胸壁的大空洞，直径,3-4cm,，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声,音相对 较强，极易听见，持久性良好,近似叩空盒子的声响,见于肺气肿,过 清 音,听 诊,呼吸音,啰音,语音共振,胸膜摩擦音,听 诊 内 容,正常,异常,Right,听 诊 部 位 及 方 法,注意事项,检查者取坐位或卧位,顺序：从肺尖开始，自上而下，分别检查前胸、侧胸和背部。,听诊前胸：沿锁骨中线、腋前线,听诊侧胸：沿腋中线、腋后线,听诊背部：沿肩胛线,作上下、左右对比,张口呼吸,支气管呼吸音,肺泡呼吸音,支气管肺泡呼吸音,正常呼吸音,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的听诊位置,后部,支气管呼吸音：,气管处,支气管肺泡呼吸音：,主支气管处,肺泡呼吸音：,小支气管,细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,类型,听诊特点,听诊部位,支气管,呼吸音,呼气音响强、音调高、呼气相长,喉部、胸骨上窝、背部,C6,、,7,及,T1,、,2,附近,肺泡,呼吸音,吸气音响强、音调高、吸气相长,乳房下部、肩胛下部及腋窝下部,支气管肺,泡呼吸音,兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点,胸骨两侧第,1,、,2,肋间隙、肩胛区,T3,、,4,水平及肺尖前后部,机制：吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时，肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡的弹性变化和气流的振动是呼吸音形成的主要因素。,特点：柔和吹风样的“夫”声（如：上齿咬下唇，吸气），,吸气时音响较强，音调较高，时相较长,呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,4.,听诊部位：除支气管、支气管肺泡呼吸音之外,肺 泡 呼 吸 音,产生机制及原因,：,进入肺泡的空气流量减少或流速减慢、呼吸音传导障碍,胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化,呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪,支气管阻塞：阻塞性肺气肿、支气管狭窄,压迫性肺膨胀不全：胸腔积液或气胸,腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤,1,、肺泡呼吸音减弱或消失,（,1,）异常肺泡呼吸音,1,）肺泡呼吸音减弱或消失,胸腔积液、气胸,腹部疾病,支气管阻塞,胸廓活动受限,2,）肺泡呼吸音增强,一侧或局部肺泡呼吸音增强,一侧肺或胸腔病变,双侧肺泡呼吸音增强,发热、贫血、酸中毒,机体需氧量增加：如运动后、发热、新陈代谢亢进时,缺氧时兴奋呼吸中枢：如贫血、哮喘等,酸中毒,2,、肺 泡 呼 吸 音 增 强,胸水 气胸,3,、一侧肺泡呼吸音减弱或消失,机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。,特点：抬舌经口呼气发出的,“哈！”音，,呼气音调高，响些，比吸气相长。,3.,听诊部位：“哈”音何处寻，喉部、胸骨上，颈部颈,6,、,7,，下接胸,1,、,2,。,支气管呼吸音,病理性：,在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音,-,为异常支气管呼吸音或称为管样呼吸音。,肺组织实变：通过较致密的肺实变部分，传到体表。如：大叶性肺炎实变期,压迫性肺不张：胸腔积液时，肺组织压缩，致密，有利于支气管音的传导。,肺内大空腔：肺内大空洞与支气管相通，产生共鸣，如肺脓肿或空洞型肺结核,肺组织实变,肺内大空洞,压迫性肺不张,支气管肺炎,肺结核,大叶性肺炎,支气管肺泡呼吸音（混合性）,机制：是支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混合音,特点：呼气相与吸气相时间相等，如哈,夫,听诊部位：胸骨角两侧，肩胛间区第,3,、,4,胸椎水平,病理：,机制：正常的肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音，,因肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时,深部实变区被正常肺组织遮盖时,见于大叶肺炎初期、支气管肺炎、肺结核初期,定义,:,呼吸音以外的,附加音,分类,:,干啰音,(Rhonchi),湿啰音,(Crackles, Rale,),啰 音,机制,:,气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音。,干啰音,(,哮鸣音,),病理基础：,炎症、粘膜肿胀、充血、分泌物增多,支气管平滑肌痉挛,管腔内肿瘤或异物阻塞,管壁被肿大的淋巴结压迫而狭窄,持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高,主要在呼气时明显,部位不固定，易变性强，其性质、部位、数量易发生变化。,主要发生在主支气管以上的大气道,干,啰 音 特 点,哨笛音,(Wheeze),鼾音,(Sonorous),音调 高 低,性质 乐音性 鼾 声,部位 较小的支气管 气管或主支气管,或细支气管,干 啰 音 的 分 类,双侧性,:,慢性支气管炎,支气管哮喘,心源性哮喘,局限性,:,支气管内膜结核,肿瘤,临 床 意 义,机制：,吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，,当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音,湿 罗 音,（又称水泡音）,断续而短暂，一次即连续多个出现,吸气时或吸气终末时较为明显,部位比较固定，性质不易变,大、中、小水泡音可同时存在,咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿,啰 音,的 特 点,按支气管口径的大小和腔内渗出物,的多少分为,:,捻发音,细湿啰音：,吸气晚期,3.,中湿啰音：,吸气中期,4.,粗湿啰音（大水泡音）,吸气早期,湿,啰,音 的 分 类,大 水 泡 音,产生于气管，主支气管或空洞部位，,多出现在吸气早期。,见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,中 水 泡 音,发生于中等大小的支气管，,多见于吸气的中期，,见于肺炎、支气管炎,小 水 泡 音,发生在细小支气管中，,多在吸气后期出现，,见于肺炎、支气管肺炎,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用,手指捻发的声音,特征,:,音调高 ，大小一致，深吸气末听、,咳嗽后不消失,生理性：老年人，长期卧床的病人,病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全,肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而,互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,捻 发 音 的 机 制,满布双肺,-,急性肺水肿，严重支气管肺炎,两侧肺底湿鸣,-,心衰所致肺淤血、支气管肺炎,局限性湿鸣,-,局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在,小湿鸣音,-,支气管炎或细支气管炎,湿 罗 音 的 临 床 意 义,机制：,嘱患者发,“,Yi,”,长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁。用听诊器在胸壁上听及。,病理：,1.,语音传导,-,肺内有实变或空洞,2.,语音传导,-,支气管阻塞、胸腔积液、,积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等,疾病,语音传导（语音共振）,分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分,支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音,支气管语音,-,语音共振,，伴语颤,，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。,羊鸣音,-,语音强度,，性质发生变化，颇似,“,羊叫声,”,发,Yi,，听到,a,，常提示羊鸣音存在。常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及,语 音 传 导 种 类,产生机制：,胸膜炎时，由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙，则随着呼吸便可出现摩擦音，与摩擦感相同。用听诊器听及。,似一手掩耳另一只手指在其手背上摩镲时所听到的声音,特点：,1.,性质粗糙，,呼吸两相均可听到,，,屏气时消失,2.,最常听到的部位是,前下侧胸壁,3.,变化快，短期内出现短期内消失,4.,常伴有胸痛。,胸 膜 摩 擦音,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水,临 床 意 义,呼吸系统常见病的体征,1,呼吸系统常见病的体征,2,胸部触诊语颤可以在哪些情况下增强、减弱。,试述胸部的正确叩诊方法和顺序,正常人有哪些呼吸音，其特点如何，分布部位,一位患者发生了右侧胸腔积液，可出现哪些体征,呼气性呼吸困难有何特点？常见于哪些情况和疾病,思 考 题,思 考 题,吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病,一位肺气肿患者，重要的体征有哪些,请比较肺实变，肺不张，气胸三者体征的异同,比较肺气肿，胸腔积液，气胸三者体征的异同,一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征,谢谢！,