肝性脑病护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝性脑病护理查房,肝性脑病护理查房肝性脑病护理查房病例汇报定义诊断依据、鉴别诊断 病因分期健康宣教、预后新进展治疗、护理要点肝性脑病流程简介,病例汇报,定义,诊断依据、鉴别诊断,病因,分期,健康宣教、预后,新进展,治疗、护理要点,肝性脑病流程简介,基本资料：,床号：抢,2,，姓名：李梅珍，性别：女，年龄：,40,岁，门诊号：,05441325,，民族：汉族，婚姻：离异，职业：务农，家庭住址：浙江省长兴县泗安，文化程度：初中，宗教信仰：无，入院日期：,2015,年,07,月,11,日,8,时,30,分，发病地点：居住地，入院方式：,120,救护车，拟诊断：肝硬化，肝性脑病。,主诉：,行为异常两天伴神志不清,3,小时。,病例,现病史：,患者,2,天前出现反复哭吵，诉乏力，全身不适，睡眠异常（晚上精神特别好）（昼夜颠倒）。无畏寒发热、咳嗽咳痰。,3,小时前出现神志不清并逐渐加深，两手握拳两上肢屈曲，小便失禁，即呼叫救护车送入本院急诊，追问病史：家属为给患者增加营养，给予其摄入较多鸡肉。,入院时患者浅昏迷状态，,GCS,评分,9,分，双侧瞳孔等大等圆，光反存在，测生命体征：,T 36.9,，,P 103,次,/,分，,R 18,次,/,分，,BP 107/65mmHg,，,SpO2 99%,，两面颊部有蜘蛛痣存在，两手,“,肝掌,”,现象，四肢肌张力增高，腱反射亢进，两肺呼吸音正常，腹部可见手术疤痕，腹部稍隆起，腹壁及脐周可见曲张静脉，腹部可触及质地较硬的肝脏。,入院查体,查血常规：,基本正常。,PT,：,16.5s,。,血气分析：,PH 7.552,。,生化：,Na+128mmol/L,Cl,91 mmol/L,K,2.9mmol/L,BUN 8.3mmol/L,cr,正常，,AST 357u/L,总胆红素,137.5mol/L,血清白蛋白的,31g/L,，血清球蛋白为,42g/L,血氨：,188mol/L,。,血糖：,9.3mmol/L,。,辅助检查,辅助检查,影像学检查,上腹部,B,超示：肝硬化,头、胸,CT,示：右侧 基底节区 脑梗死考虑；右侧胸腔少量积液，附见肝硬化征象。,心肺五项,CKMB,：,5.0ng/ml,MYO,：,500ng/ml,TNI,：正常,BNP,：正常,DDIM,：,4130ng/ml,予多功能监护、双腔鼻导管吸氧，氧流量,3L/min,，开通静脉通路，拉好护栏做好安全护理。,9:40,消化科、神经内科会诊。医嘱予降氨护肝护脑护胃等支持治疗,（医嘱予,NS500ml+,瑞甘,10g,，甘露醇,100ml,，,NS100ml+,洛赛克,40g,，,NS250ml+,精氨酸,40ml,，,NS250ml+,古拉定,1.8g,）。,16:30,患者,GCS,评分,13,分，入院拒绝，予留观，遵医嘱予吸氧，心电监护，观察患者神志及病情变化，做好相关入观宣教及用药宣教。患者入观治疗,3,天后病情好转自动出院。,急诊处理与治疗,既往史：肝硬化史,2,年，脾切除术，门奇断流术史半年。,家庭健康史：否认家族遗传病史。,心理社会史：患者担心疾病预后，但能积极配合治疗、护理，家庭经济条件差，离异，育有一子，社会支持系统较差。,健康感知,健康管理形态：,患者初中文化程度，对疾病知识了解欠缺，但能积极配合各种治疗和护理。,营养,代谢形态：,患者体型中等，营养状况较差，昏迷不能经口进食。,排泄形态：,平时患者大小便正常，目前处于昏迷。,活动,运动形态：,患者昏迷，需要协助床上翻身。,睡眠,休息形态：,患者平素睡眠不佳，睡眠异常（昼夜颠倒），为病人提供安静舒适的环境。,自我感知,自我感觉形态：,患者担心疾病预后。,日常生活形态改变,有受伤的危险,意识障碍,照顾者角色紧张,活动无耐力,营养失调：低于机体需要量,1,2,3,7,三、护理诊断：,5,知识缺乏：缺乏肝性脑病的相关知识,8,有感染的危险,睡眠形态紊乱,4,6,肝性脑病：,又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。,一、什么是肝性脑病？,1,、,肝硬化,，特别是肝炎后肝硬化。,2,、部分可由改善门静脉高压的,门体分流术,引起。,3,、少数还可由,原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,等引起。,4,、,诱因：,上消化道出血，高蛋白饮食，大量排钾利尿和放腹水，催眠镇静药和麻醉药，便秘，感染，尿毒症，低血糖，外科手术等。,三、本病的病因是什么？,二、本病例的诊断依据，需与哪些疾病鉴别？,鉴别诊断：,精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性。,嗜睡昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染。,诊断依据：,严重肝病,精神异常，昏睡后昏迷,肝性脑病的诱因：高蛋白饮食,明显肝功能损害和血氨增高,阵发性震颤和典型的脑电图改变,四、目前该病人处于肝性脑病的哪一期,？,临床分期由轻到重：,前驱期,（性格行为轻微改变）,昏迷前期,（精神错乱行为异常）,昏睡期,（昏睡）,昏迷期,（昏迷）,肝性脑病分期,分期,精神改变,扑翼样震颤,脑电图改变,一期（前驱期）,轻度性格改变和行为失常，动作缓慢，言语不清。,+,多正常,二期（昏迷前期）,意识错乱，性格改变，嗜睡，举止异常，对时间、地点、人物概念混乱，不能完成简单的智力动作,+,异常,三期（昏睡期）,以昏睡和精神错乱为主，病人大部分时间处在昏睡中，呼之可醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。,+/,-,明显异常,四期（昏迷期）,病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，,-,明显异常,1,、减少肠内毒物的生成和吸收,饮食：开始数天内禁食蛋白质。食物以碳水化合物为主，每天供给热量,5.0-6.7MJ,和足量维生素。神志清楚后可逐渐增加蛋白质。,灌肠或导泻：清除肠内积食、积血，或其他含氮物，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服,33%,硫酸镁导泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，从小剂量开始，以调节到每天排便,2-3,次。,抑制肠道细菌生长：口服新霉素或甲硝唑，也可选服利福昔明。,2,、促进有毒物质的代谢和清除,降氨药物：,L-,鸟氨酸,-L-,门冬氨酸,（瑞甘）,；谷氨酸钾和谷氨酸钠；精氨酸，可促进尿素合成而降低血氨。,GABA/BZ,复合受体拮抗药：氟马西尼是,BZ,受体拮抗剂，通过抑制,GABA/BZ,受体发挥作用，对三期、四期病人具有催醒作用。,减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸，其机制是竞争性抑制，芳香族氨基酸进入大脑减少假神经递质的形成。,人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌流，可清除血氨，对肝性脑病有一定疗效。,3,、对症治疗,纠正水、电解质和酸碱失衡：每天入液总量不超过,2500ml,，肝硬化腹水病人，一般以尿量增加,1000ml,为标准控制入液量，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。,保护脑细胞功能：可用冰帽降低颅内温度。,保持呼吸道通畅：深昏迷者应做气管切开排痰给氧。,防治脑水肿：静滴高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。,4,、其他治疗,减少门体分流。,肝移植。,肝细胞移植。,五、肝性脑病的治疗要点有哪些？,1,、严密观察病情变化,:,密切注意肝性脑病的早期征象，监测并记录变化病人生命体征及瞳孔,意识障碍：与血氨升高有关，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关,2,、饮食护理：,以植物蛋白为主，减少饮食中蛋白质的供给量,3,、加强临床护理，提供情感支持,:,对烦躁病人应注意保护，必要时使用约束带；安慰病人,4,、去除和避免诱发因素,:,避免应用催眠镇静药、麻醉药,避免快速利尿和大量放腹水,防止感染,保持大便通畅，忌用肥皂水灌肠,5,、用药护理：应用精氨酸时滴速不宜过快，否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应。,6,、肝性脑病的护理要点有哪些,？,护理评价,1,、意识障碍,2,、有受伤的危险,3,、有皮肤完整性受损的危险,4,、营养失调,5,、知识缺乏,正确的护理措施,1,、神志清醒，生命体征正常,2,、所采取的措施有效、安全。,3,、病人皮肤完好无破损，无并发症,4,、合乎饮食原则病人获取适当营养,5,、已了解该病的相关知识，焦虑减轻。,七、如何做好肝性脑病患者的健康宣教？,健康指导：,向,病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染,。,指导,病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊,。,使,病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人树立战胜疾病的信心。,饮食指导：,以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。,肝性脑病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。少量多餐，每日热量不低于,2000kcal,。,但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。,诱因明确且易消除者的预后较好。,肝功能较好，门体分流术后由于进食高蛋白而引起分流性脑病着较好。,有腹水、黄疸、出血倾向提示肝功能差，预后亦差。,暴发性肝衰竭所致的肝性脑病最差。,八、肝性脑病患者的预后如何？,国外,目前应用最广泛的肝性脑病分级标准是,2001,年,美国,胃肠病学会实践标准委员会发布的,West-Haven,标准”,：将肝性脑病从轻到重分为,0,级到,4,级五个等级，其中,0,级没有能察觉的人格或行为变化，亦无扑翼样震颤，相当于轻微型肝性脑病,(minimal hepatic encephalopathy,MHE),。,2011,年，,国际,肝性脑病和氮代谢学会又制定了,SONIC,标准囝：将有明显临床表现的肝性脑病,(,相当于,West-Haven,标准中的,24,级,以及,1,级中可引出扑翼样震颤者,),称为显性肝性脑病,(overt hepatic encephalopathy,OHE),；而肝硬化患者的认知障碍在此前即已开始逐渐发展，虽无可识别的症状体征，但可通过神经心理学和,(,或,),神经生理学检测发现异常，称为隐性肝性脑病,(coventhepatic encephalopathy,CHE),。,九、国内外护理新进展,国内,在我国，由于,SONIC,分级尚缺乏应用经验，,2013,年中华医学会消化病学分会与中华医学会肝病学分会共同制定的,中国肝性脑病诊治共识意见,(2013,年，重庆,),仍旧沿用了,West-Haven,标准。但近年来，,SONIC,分级在国际上已得到越来越广泛的接受，在国内的应用尚需进一步验证，评价其对肝性脑病进行诊断、分级、动态评估以及临床研究的价值。,九、国内外护理新进展,Thank you for attention,！,25,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,