肠肌肌皮瓣重建外伤性前臂屈肌

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,范存义 姜佩珠 蔡培华 孙鲁源 曾炳芳,上海交通大学附属第六人民医院骨科,游离腓肠肌肌皮瓣重建外伤性,前臂屈肌缺损,前臂屈肌缺损或功能障碍,病因,创伤严重创伤,Volkmanns,缺血肌挛缩,臂丛神经损伤,肿瘤切除,治 疗 方 法,传统方法：,神经松解,肌腱延长,腕关节融合,神经移植,效果难以确定,治疗方法,显微外科技术发展为重建前臂屈肌缺损提供了可能,常用肌皮瓣,股薄肌皮瓣,背阔肌皮瓣,股直肌皮瓣,阔筋膜张肌皮瓣,本研究的目的,探讨采用腓肠肌内侧头肌皮瓣重建前臂外伤性屈肌缺损功能的可行性与有效性,腓肠肌的解剖,腓肠肌内侧头在腘窝起自股骨内髁,组成小腿三头肌的一部分，位于小腿后方,肌腹向下与外侧头汇合为止腱，与比目鱼肌的止腱愈合为跟腱,与皮下组织和深层的比目鱼肌疏松连接，容易分离,是一个长梭形肌,肌腹全长约,22.3cm,，宽,6.1cm,临床应用,1978,年,Feldman,创用腓肠肌内侧头肌皮瓣,-,以腓肠血管为蒂的组织瓣,1981,年,Mathes,根据血管蒂的分布于数量对腓肠肌皮瓣进行了分类,腓肠肌内侧头皮瓣血管恒定，切取后不牺牲主干动脉，血运丰富，对供区功能无影响,广泛应用于创面的覆盖，特别是胫前皮肤软组织的缺损以及慢性骨髓炎的治疗,临 床 应 用,在需要功能重建的部位，腓肠肌内侧头皮瓣不但可以消灭创面，而且可以修复其原有的功能和良好的外形,Busfield 2004年应用带血管蒂的腓肠肌皮瓣转移替代股四头肌的功能,临床研究与应用,张发惠认为,腓肠肌肌肉发达，两端均有腱性部分,肌肉收缩呈直线，力量集中，肌长短与前臂肌肉长度相适应,股薄肌较长且扁，腱性部分要大部切除,胸大肌纤维呈扇形，肌肉收缩不如腓肠肌呈直线，力量集中,腓肠肌在用于重症前臂缺血性肌挛缩肌肉缺损重建动力时应首选,临床研究与应用,刘兴炎采用腓肠肌内侧头肌皮瓣移植以重建骨筋膜室综合征严重缺血性肌挛缩损毁的前臂肌群5例,随访824月后，移植肌皮瓣肌力、肌容量明显改善，肌电图检查呈现正常运动电位，手腕部畸形纠正，功能恢复满意,国外对此手术方式尚未有报道,研究内容,对,3,例前臂外伤性屈肌缺损的病例采用游离腓肠肌内侧头肌皮瓣移植的方法重建手部屈曲功能,资料与方法,1999,年,3,月至,2004,年,8,月,3,例患者，男,1,例，女,2,例，年龄,2843,岁，平均,35.7,岁,均为前臂机器伤，屈肌缺损,受伤至手术时间,618,月，平均,13,个月,治 疗 步 骤,受区：,沿肘部正中神经进行解剖,在疤痕中分离出正中神经，并予以神经外膜松解,用电刺激在肘关节下方寻找正中神经的肌支,肘关节下方分离出桡动脉（尺动脉），松开止血带，阻断桡动脉（尺动脉）后发现对手部血运无影响,在皮下寻找到头静脉的分支，予以适当游离,治 疗 步 骤,供区,小腿后面梭形切口,在腘窝部找到,腘,动、静脉与胫神经,解剖至胫后动、静脉发出的腓肠内侧动静脉,胫神经发出的支配该肌肉的运动神经分支（电刺激证实,）,治 疗 步 骤,将肌肉自起点处仔细游离，保留起点处的腱性组织,将腓肠肌内侧头连同皮瓣（平均,2.2cm7.7cm,）进行游离,保留跟腱内侧,1/3,部分,结扎胫后动静脉发出的腓肠内侧血管蒂，血管蒂长度平均,3.2cm,保留胫神经发出的支配腓肠肌内侧头的运动支平均,3.5cm,缝合小腿供区，皮肤缺损区进行植皮，平均植皮面积12.1cm4.3cm,治疗步骤,组织移植：,将游离的腓肠肌内侧头肌皮瓣的起点缝至肱骨内上髁,跟腱内1/3与1-5指屈肌腱（屈拇长肌腱与2-5指屈指深肌腱）相缝合,并保持肌肉缝合后有一定的张力，（腕关节、掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节屈曲分别为25、30、25、15）,肌肉的神经分支与正中神经运动支端端吻合,腓肠内侧动脉分别与桡动脉（尺动脉）、头静脉端端吻合，血管吻合后血流通畅,治 疗 步 骤,背侧石膏托固定,术后常规三抗治疗，并予以神经营养治疗,术后康复：石膏固定,3,周后，逐步开始进行电刺激、超声波与药物等治疗，促进神经的再生,治 疗 结 果,3,例游离腓肠肌肌皮瓣成活,术后平均随访7.5周肌电图出现动作电位，潜伏期6.8ms，动作电位51.7v,手指出现屈曲动作,治 疗 结 果,随访至29个月,潜伏期改善为4.62ms，动作电位达1.20mv,1例屈肌肌力达3级，2例达4级，外形满意,供区植皮区愈合良好，踝关节跖屈肌力接近正常，无外翻畸形，行走步态正常,小 结,游离腓肠肌内侧头肌皮瓣,暴露容易，切取简捷,对供区的影响小，植皮容易成活，病人行走无明显的跛行或不适,腓肠肌肌纤维的方向比较一致，肌肉收缩过程中滑动距离长，其肌纤维与前臂屈肌纤维有相似之处,皮瓣不但可以修复较大面积皮肤软组织缺损，而且还可以重建肌肉的功能,神经再生需要的时间短，肌肉功能恢复快,结 论,采用游离腓肠肌内侧头肌皮瓣移植是重建前臂屈肌功能的有效方法，具有神经再生距离短、肌肉功能恢复快的优点,谢 谢,