瓣膜手术的体外循环课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/29,#,一、,CPB,物品准备,1,、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路,2,、动脉端常规安装动脉微栓过滤器（,40,m,）,3,、,4:1,含血停搏液装置,4,、动、静脉插管,5,、左、右心吸引管,统计学发现：术后心功能不全与正性肌力药物用量有相关性。,4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引,8、再次手术者，可备带气囊静脉插管,对于高钾复跳困难者，采用再次阻断升主动脉，灌注温血停搏液，直到心脏有电活动时，停止灌注，开放升主动脉,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,体重 70ml/(kg.,1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路,正性肌力药物的使用导致心功能不全？,常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力,（32-34）,正性肌力药物的使用导致心功能不全？,1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；,260-280mmHg,10、重度二尖瓣狭窄、右心衰竭肝大、淤血，加用储血室,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,6、冠状动脉直视灌注管,速尿 不是常规加入预冲液中,开放后长时间不能复跳或者反复室颤,9、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器,严重主动脉瓣狭窄，左室壁增厚,6,、冠状动脉直视灌注管,7,、,冠状静脉窦逆行灌注插管,260-280mmHg,1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；,2、中心静脉压,复苏困难的处理 常见原因,BE值 -pH值 -Lac值、血糖,甘露醇 常规预冲,膜肺无法满足大体重患者（Jostra 7L/min、Medtronic 7L/min）,稀释后维持胶体渗透压13-15mmHg左右,3、再次手术者，可行股、静动脉插管，,流管,防止心脏过度膨胀；,1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路,BE值 -pH值 -Lac值、血糖,正性肌力药物的使用导致心功能不全？,20 25ml/kg,4、ACT,4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；,8,、再次手术者，可备带气囊静脉插管,9,、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器,10,、重度二尖瓣狭窄、右心衰竭肝大、淤血，加用储血室,11,、为节约用血，备血液回收装置,12,、小切口手术需要准备适当的插管,二、预充与血液稀释,1,、,晶体液：,血液稀释,维持红细胞压积,20-24%,常选用,:,乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力,2,、胶体液：,稀释后维持胶体渗透压,13-15mmHg,左右,常选用,:,菲克血浓、血定安、白蛋白、天晴宁等,3,、利尿剂,速尿 不是常规加入预冲液中,甘露醇 常规预冲,4,、转流中液体,勃脉力,碳酸氢钠,生理盐水,K,Mg,、,Ca,等离子,三、监测,1,、灌注压,2,、中心静脉压,3,、泵压,4,、,ACT,5,、温度监测,6,、血气电解质监测,7,、动、静脉血氧饱和度监测,8,、心电监测,9,、食道超声 必要时,四、体外循环管理,插管,1,、选择升主动脉,上下腔静脉插管；,2,、单纯主动脉瓣手术 静脉可行单根右房插管；,3,、再次手术者，可行股、静动脉插管，,腔静脉，可用带气囊静脉插管；,4,、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引,流管,防止心脏过度膨胀；,1.,温度,中度低温,（,25,-28,）,转流中最低,温度,浅低温,（,32,-34,）,4,（快速降温）,变温水箱温度,26,（温差低于,10,）,流量选择,心指数（,CI)2.2 2.4L/(m,2,.min),50 60ml/(kg.min),体重,70ml/(kg.min),不适当超高流量的弊端,膜肺无法满足大体重患者（,Jostra 7L/min,、,Medtronic 7L/min,）,1,体外管路内压力过高，有泵管崩开危险,2,血液破坏程度加重,3,静脉回流受限，组织水肿加重,4,心肌保护,种类,心脏停搏液,晶体停搏液,St,.,Thomas,HTK,含血停搏液,全钾,半钾,首次灌注,再次灌注,末次温灌,20 25ml/kg,10 15ml/kg,200 300ml,1,灌注停搏液的压力,200 220mmHg,存在,AI,时，,260-280mmHg,3,停搏液的温度,心肌温度,15 20,2,灌注停搏液的时间,HTK,液,8-10min,含血停搏液小于,5min,心肌温度 15 20,开放后长时间不能复跳或者反复室颤,2、中心静脉压,BE值 -pH值 -Lac值、血糖,1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；,稀释后维持胶体渗透压13-15mmHg左右,4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引,（32-34）,内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高,心肌温度 15 20,9、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器,260-280mmHg,1、灌注压,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,50 60ml/(kg.,对于顽固性室颤者，再次阻断升主动脉后，用温血（37）半钾停跳液，经主动脉根部灌注300-500ml,待心电活动消失后，停止晶体液的灌注，持续灌注温血，直到心脏有电活动为止，此时开放升主动脉后，多数可自动复跳,血色素 决定于患者年龄、病情、转流时间、二次手术与否,*配合血管扩张药物，保障良好的组织,开放后长时间不能复跳或者反复室颤,12、小切口手术需要准备适当的插管,正性肌力药物的使用导致心功能不全？,血气电解质酸碱平衡,血色素 决定于患者年龄、病情、转流时间、二次手术与否,7 -8 -9g/dl,BE,值,-pH,值,-Lac,值、血糖,宁酸勿碱,酸碱平衡,宁碱勿酸,Ca,2+,1.09 1.3mmol/L,Mg,2+,1.0 1.4mmol/L,K,+,5.5 5.8 6.0mmol/L,Na,+,135 150mmol/L,Glu 90 mmHg，应适当加深麻醉，可以使用七氟醚。,体重 70ml/(kg.,严重主动脉瓣狭窄，左室壁增厚,1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路,3、再次手术者，可行股、静动脉插管，,正性肌力作用药物+扩张外周血管（硝普钠）,12、小切口手术需要准备适当的插管,4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引,腔静脉，可用带气囊静脉插管；,复苏困难的处理 常见原因,瓣膜手术中的几个热点,1.,气栓的预防和处理,（,1,）静脉气栓,（,2,）优质膜肺,（,3,）动脉微栓滤器持续开放,（,4,）开放升主动脉阻断钳之前充分排气,必要时重新转流，,半流量辅助,2.,心率及心律的调整,严重二尖瓣狭窄 左室发育不良,提高心率，不低于,80,次,/min,，,-,左室破裂,严重主动脉瓣狭窄，左室壁增厚,开放后长时间不能复跳或者反复室颤,正性肌力作用药物,+,扩张外周血管（硝普钠）,严重长期心衰患者,血液浓缩,后并行阶段血容量的控制,胶体渗透压的维持,右心系统瓣膜手术,三尖瓣手术,再次手术,股动、静脉插管,流量控制,-,右室空瘪,-,右室破裂,HTK液8-10min,（32-34）,稀释后维持胶体渗透压13-15mmHg左右,提高心率，不低于80次/min，-左室破裂,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,（32-34）,12、小切口手术需要准备适当的插管,7、冠状静脉窦逆行灌注插管,灌注，维持静脉血氧饱合度65%以上。,260-280mmHg,甘露醇 常规预冲,200 300ml,内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高,正性肌力药物的使用导致心功能不全？,50 60ml/(kg.,心肌保护不佳，电机械活动分离,10、重度二尖瓣狭窄、右心衰竭肝大、淤血，加用储血室,260-280mmHg,10 15ml/kg,12、小切口手术需要准备适当的插管,术中高血压的处理,*,CPB,的中后期，随着麻醉的变浅，体,内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高,90 mmHg,，应适当加深麻醉，可以使用七氟醚。,*,配合血管扩张药物，保障良好的组织,灌注，维持静脉血氧饱合度,65%,以上。,复苏困难的处理,常见原因,顽固性高钾,心肌保护不佳，电机械活动分离,冠脉损伤、人工瓣故障,处理措施,对于高钾复跳困难者，采用再次阻断升主动脉，灌注温血停搏液，直到心脏有电活动时，停止灌注，开放升主动脉,对于顽固性室颤者，再次阻断升主动脉后，用温血（,37,）半钾停跳液，经主动脉根部灌注,300-500ml,待心电活动消失后，停止晶体液的灌注，持续灌注温血，直到心脏有电活动为止，此时开放升主动脉后，多数可自动复跳,3,、,4:1,含血停搏液装置,四、体外循环管理,插管,1,、选择升主动脉,上下腔静脉插管；,2,、单纯主动脉瓣手术 静脉可行单根右房插管；,3,、再次手术者，可行股、静动脉插管，,腔静脉，可用带气囊静脉插管；,4,、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引,流管,防止心脏过度膨胀；,血气电解质酸碱平衡,血色素 决定于患者年龄、病情、转流时间、二次手术与否,7 -8 -9g/dl,后并行的管理,术中高血压的处理,*,CPB,的中后期，随着麻醉的变浅，体,内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高,90 mmHg,，应适当加深麻醉，可以使用七氟醚。,*,配合血管扩张药物，保障良好的组织,灌注，维持静脉血氧饱合度,65%,以上。,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,流管,防止心脏过度膨胀；,速尿 不是常规加入预冲液中,（4）开放升主动脉阻断钳之前充分排气,1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路,如何处理停CPB后的低血压,3、再次手术者，可行股、静动脉插管，,5、温度监测,对于顽固性室颤者，再次阻断升主动脉后，用温血（37）半钾停跳液，经主动脉根部灌注300-500ml,待心电活动消失后，停止晶体液的灌注，持续灌注温血，直到心脏有电活动为止，此时开放升主动脉后，多数可自动复跳,3、4:1含血停搏液装置,气栓的预防和处理,9、食道超声 必要时,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,K,Mg、Ca 等离子,BE值 -pH值 -Lac值、血糖,12、小切口手术需要准备适当的插管,开放后长时间不能复跳或者反复室颤,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,胶体渗透压的维持,体外管路内压力过高，有泵管崩开危险,1、根据病情、体重选择适宜的氧合器、体外循环管路,260-280mmHg,（3）动脉微栓滤器持续开放,正性肌力药物的使用导致心功能不全？,1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；,复苏困难的处理 常见原因,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,（4）开放升主动脉阻断钳之前充分排气,Na+135 150mmol/L,为降低能源消耗，中断暖气供应,4、主动脉瓣关闭不全,应在停跳前放好左心引,后并行阶段血容量的控制,统计学发现：术后心功能不全与正性肌力药物用量有相关性。,常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,12、小切口手术需要准备适当的插管,为降低能源消耗，中断暖气供应,4、ACT,体外管路内压力过高，有泵管崩开危险,1、灌注压,常选用:乳酸钠林格氏液、林格氏液、勃脉力,内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高,260-280mmHg,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,3、再次手术者，可行股、静动脉插管，,12、小切口手术需要准备适当的插管,*CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体,12、小切口手术需要准备适当的插管,9、严重水肿、贫血病人应备用血液浓缩器,6、冠状动脉直视灌注管,260-280mmHg,体重 70ml/(kg.,1、选择升主动脉 上下腔静脉插管；,后并行阶段血容量的控制,3、再次手术者，可行股、静动脉插管，,血色素 决定于患者年龄、病情、转流时间、二次手术与否,气栓的预防和处理,3、再次手术者，可行股、静动脉插管，,复苏困难的处理,常见原因,顽固性高钾,心肌保护不佳，电机械活动分离,冠脉损伤、人工瓣故障,