临床常见分离细菌的耐药性及药物选择 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床常见分离细菌的耐药性及药物选择,1,临床最常见分离细菌,1.,葡萄球菌,2.,肠球菌,3.,肠杆菌科细菌,4.,非发酵菌（铜绿，不动，嗜麦芽，洋葱）,5.,肺炎链球菌,6.,流感嗜血杆菌,2,葡萄球菌的耐药性与药物选择,1.,葡萄球菌的耐药问题,葡萄球菌的主要耐药问题是对甲氧西林的耐药，耐甲氧西林的葡萄球菌对,-,内酰胺类药物交叉耐药，对氨基糖苷类，大环内酯类和氟喹诺酮类常协同耐药。,2.,葡萄球菌对,-,内酰胺类药物耐药机制,其对,-,内酰胺耐药机制主要为产生,-,内酰胺酶青霉素结合蛋白,PBP,改变,对氨基糖苷类耐药是由于获得氨基糖苷灭活酶,3,葡萄球菌的耐药性与药物选择,3.,苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌（,MSSA),如何选择治疗药物,首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平，庆大,替代：头孢唑啉或头孢呋辛，克林霉素，复方新诺明和氟喹诺酮类,4,葡萄球菌的耐药性与药物选择,4.,耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（,MRSA),如何选择治疗药物,MRSA,对各类青霉素，头孢菌素和其他,-,内酰胺类药物均交叉耐药，即使是体外敏感，体内疗效也不佳；对四环素，氨基糖苷类（庆大），大环内酯类（红霉素，林可霉素）和氟喹诺酮类常协同耐药，但体外药敏报告敏感时可以采用。,首选：糖肽类抗生素（万古霉素，去甲万古，替卡拉宁）替考适用于不能耐受万古霉素的患者。,5,肠球菌的耐药性与药物选择,1.,肠球菌的耐药问题,肠球菌属至今已有,18,种。与人类疾病有关的种主要是粪肠球菌和屎肠球菌，可引起泌尿系统感染，败血症，心内膜炎，化脓性腹膜炎和外伤感染。,肠球菌有,2,种类型的,-,内酰胺耐药机制：,1.,产生,-,内酰胺酶,2.,青霉素结合蛋白,PBP,S,改变,肠球菌对头孢菌素，苯唑西林，单环类氨基糖苷类天然耐药，对青霉素的敏感性也较链球菌低，故临床细菌室不必做头孢菌素和氨基糖苷类药敏，庆大,120,和链霉素,300,只用于筛选高水平耐氨基糖苷类（,HLARE),菌株。,6,肠球菌的耐药性与药物选择,2.,对青霉素，氨苄西林，哌拉西林耐药的肠球菌,.,耐药机制：由低亲和力,PBPS,和产,-,内酰胺酶（少数）引起。,在粪肠球菌中罕见，但在屎肠球菌中常见，这种情况与,PBP-5,的过多产生有关，该机制导致菌株对所有青霉素类交叉耐药。,7,肠球菌的耐药性与药物选择,3.,对糖肽类获得性耐药的肠球菌,VRE,1986,年被首次发现，欧洲一直十分少见英国有,2-3%,肠球菌为,VRE,，其中屎肠球菌中有,17-20%,；美国有,8-10%,的菌株表现耐药，中国有报道，但我院还未分离出。,VRE(,主要是屎肠球菌）通常对青霉素和庆大耐药,。,VRE,的耐药机制：,与一种改变的肽聚糖前体有关，其末端,D-,丙氨酸,-D-,丙氨酸被,D-,丙氨酸,-D-,乳酸代替，该结构与糖肽类亲和力很小或无亲和力。,8,肠球菌的耐药性与药物选择,4.,高水平耐氨基糖苷类（,HLARE),菌株,1979,年首次报道。其耐药机制为氨基糖苷类钝化酶所致。,意义：若检测为,HLARE,表明氨基糖苷类药物与作用于细胞壁的抗生素（青霉素，氨苄西林，万古霉素）之间不存在协同作用。,5.,肠球菌感染的药物选择,HLARE,感染，如糖肽类敏感，可选用糖肽类；如既为,HLARE,又为,VRE,，应根据药敏实验选择用药，如利奈唑烷，链阳霉素，达托霉素等。但也应该根据药敏报告目标用药，因新药已有耐药的报告。目前非,VRE,还是以糖肽类万古或者替考拉宁最有效。根据药敏报告，,VRE,也可用青霉素,G,或者氨苄西林（全身感染），呋喃妥因，磷霉素（仅限于泌尿道感染）,9,肠杆菌科的耐药性与药物选择,1.,肠杆菌科的耐药机制,肠杆菌科的耐药机制主要有,产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLS),头孢菌素酶（,AMPC,）,产碳青酶烯酶,2.,非产,ESBLS,的大肠，肺克如何选药,首选：,2,，,3,代头孢菌素联合氨基糖苷类（参考药敏实验可以单用）,替代：氟喹诺酮类，氨曲南，亚胺培南，,-,内酰胺类,/,抑制剂,10,肠杆菌科的耐药性与药物选择,3.ESBL,类,目前只有大肠，肺克，产酸克雷伯菌，奇变常规检测,ESBL,，其他细菌,ESBL,的检测目前尚无参考方法,ESBL,株，无论体外药敏实验敏感与否，均应报告该菌对所有青霉素类，头孢菌素类包括第四代头孢吡肟及氨曲南耐药。但该菌对头霉素类（西丁）氨基糖苷类，氟喹诺酮类，,-,内酰胺类,/,抑制剂及碳青酶烯类如实报告,.,碳青酶烯类药物如亚胺培南（泰能），美罗培南（美平），帕尼培南（克贝宁），含酶抑制剂复方制剂如特治星，舒普深，头霉素是治疗,ESBL,细菌的最佳选择。,大肠，肺克是易产,ESBLS,的主要菌株，中国产,ESBLS,基因型以,CTX-M,型为主，其原因可能与中国头孢噻肟和头孢曲松应用最广，产生的抗生素压力最大有关。,11,肠杆菌科的耐药性与药物选择,对大肠和肺克，最敏感的药物都是亚胺培南和美罗培南，但环丙沙星对肺克的敏感性远高于大肠，喹诺酮类不能作为大肠感染的经验用药。其他药物敏感性肺克和大肠基本一致。,4.,高产头孢菌素酶细菌群如何选择用药,阴沟，产气，枸橼酸杆菌属和沙雷氏菌属等肠杆菌科的细菌，易产染色体头孢菌素酶（,AMPC,酶），对三代头孢菌素有很高的水解活性。对三代头孢耐药率高，但四代头孢常常敏感。此类细菌敏感性最高的是亚胺培南，美罗培南，其次为头孢吡肟，头孢哌酮,/,舒巴坦，哌拉西林,/,他唑巴坦。,12,肠杆菌科,5.,多种耐药机制同时存在的菌株如何选药,对于即产,AMPC,酶又产,ESBL,酶的细菌称其为,SSBL,细菌，治疗该类感染的首选药物是碳青酶烯类,6.,产碳青酶烯酶的细菌选药,近年报道，有阴沟产,KPC-2,型碳青酶烯酶，对青霉素类，氨曲南和碳青酶烯类抗菌药物耐药，但对亚胺培南的水解能力高于美罗培南。对该类细菌感染，必须在初始治疗后根据疗效及时转换为目标用药。,可以选用复合青霉素类如替卡,/,克拉维酸或哌拉西林,/,他唑巴坦,13,非发酵菌的耐药性与药物选择,1.,临床常见分离的非发酵菌主要有铜绿，不动，嗜麦芽，洋葱,2.,铜绿,近年来所有抗生素对铜绿的敏感性逐年下降，,NPRS,监测自,1994,年至,2003,年对亚胺培南和头孢他啶的敏感性分别由,96%,和,92%,下降至,75%,和,79%,。我院,2010,分离出的铜绿敏感率最高的药物是亚胺培南，头孢他啶其值也仅,%,和,%,。多重耐药是大家面临的共同问题。,铜绿的耐药机制非常复杂：产,-,内酰胺酶（,AmpC,酶，丝氨酸或 金属碳青霉烯酶等）膜孔蛋白丢失，外排泵系统，整合子，基因盒等，以及不当用药造成的抗生素压力,14,非发酵菌的耐药性与药物选择,铜绿的抗生素治疗首选：氨基糖苷类,+,氟喹诺酮类联合用药；,-,内酰胺类（哌拉西林,/,他唑巴坦，替卡西林,/,克拉维酸，美罗西林，头孢他啶，头孢哌酮,/,舒巴坦）；替卡西林,+,妥布霉素,+,利福平；大环内酯类,+,氟喹诺酮类,+,复方,+,利福平；头孢他啶,+,粘菌素,铜绿的抗生素治疗替代：氨基糖苷类,+,氨曲南或亚胺培南,妥布霉素对于铜绿是活性最强的氨基糖苷类，当庆大,/,阿米卡星耐药时，妥布霉素可能有活性,对美罗培南耐药的铜绿，如果是外排泵系统造成的，亚胺培南能逃离泵出机制造成的耐药，可能有活性,对于多重耐药的菌株，选用多粘菌素,B+,利福平；头孢他啶,+,粘菌素；多粘菌素,B+,亚胺培南,15,非发酵菌的耐药性与药物选择,3.,不动杆菌,不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率居高不下，在监测的,13,种抗菌药物中，未发现敏感率高于,70%,的药物。其耐药机制有产,-,内酰胺酶（,AmpC,酶，丝氨酸或 金属碳青霉烯酶等）细菌外膜蛋白改变使药物进入细菌体内量减少氨基糖苷类钝化酶使对氨基糖苷类耐药发生拓扑异构酶导致对喹诺酮类耐药外排泵，使细菌将药物从体内泵出,在确定不动杆菌是感染源的前提下，首选,:,亚胺培南或氟喹诺酮类,+,阿米卡星；含舒巴坦制剂；对多重耐药菌株可选择多粘菌素,B+,亚胺培南；多粘菌素,B+,利福平,+,氨卞,/,舒巴坦；多粘菌素,B+,亚胺培南,+,利福平。,16,非发酵菌,4.,嗜麦芽,该菌是广谱抗生素大量使用后日益增多的病原菌，多侵犯危重患者，可引起菌血症，心内膜炎，呼吸道，泌尿道和伤口感染等。由于该菌外膜渗透性低而对多种抗生素天然耐药，并产生一种含锌离子金属,-,内酰胺酶致使对亚胺培南耐药。,该菌对临床大多数常用抗生素（头孢菌素类，碳青霉烯类，单环,-,内酰胺类，氨基糖苷类）均耐药，仅米诺环素，左氧氟，复方,SMZ,等敏感,5.,洋葱伯克霍尔德菌,该菌以前罕见于人类，近年检出率有上升趋势。其耐药性还可随着治疗而发展，需要考虑联合用药。该菌对链霉素，大环内酯类，喹诺酮类以及氨苄西林耐药，但对四环素，哌拉西林，三代头孢和复方,SMZ,较敏感。,17,肺炎链球菌菌的耐药性与药物选择,肺炎链球菌是社区获得性肺炎，急性化脓性脑膜炎的最重要病原菌之一，也是引起中耳炎，鼻窦炎支气管炎的主要原因。,耐青霉素的肺炎链球菌（,PISP+PRSP,）近年来检出率逐年上升，其耐药机制与青霉素结合蛋白,PBPs,的改变有关，致使青霉素的亲和力和结合速率发生改变。,肺炎链球菌青霉素敏感株对红霉素，克林霉素，氯霉素，四环素，复方,SMZ,的耐药率均较高，但对青霉素类和头孢菌素类均甚敏感。,耐青霉素的肺炎链球菌（,PISP+PRSP,）对红霉素，克林霉素的耐药性更高，其中部分菌株对某些,-,内酰胺酶抑制剂类同样耐药，部分细菌对三代头孢也可耐药，但对万古和碳青酶烯类均敏感，对该菌要测定青霉素，头孢塞肟，头孢曲松，美罗培南，万古，左氧氟沙星或莫西沙星或加替沙星的敏感性，根据药敏结果用药。另外新药链阳性霉素和利奈唑胺疗效较好。,18,流感嗜血杆菌的耐药性与药物选择,流感嗜血杆菌是临床呼吸道感染的常见病原菌，主要由,B,型菌株所致。,70,年代氨苄西林是治疗该菌感染的首选药物，但现在耐氨苄西林的菌株日益增多，但酶抑制剂药物如阿莫西林,/,克拉维酸和氨苄西林,/,舒巴坦对之有效，其耐药机制主要为产生,-,内酰胺酶。,现在又出现了青霉素结合蛋白,PBP,改变致使阿莫西林,/,克拉维酸和氨苄西林,/,舒巴坦耐药的菌株。所以对于耐氨苄西林，但,-,内酰胺酶阴性的菌株，称为,BNAR,菌株，其药敏应报告阿莫西林,/,克拉维酸，氨苄西林,/,舒巴坦，头孢克罗，头孢丙烯，头孢呋新等为耐药，而不管其体外药敏结果是否耐药,另外还有对四环素，氯霉素，氨苄西林等多重耐药的菌株。,19,20,