外科围手术期处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科围手术期处理,广义地说外科围手术期处理是一个很大的课题,其范围、期限,应理解为术前、术中和术后三方面。目前多数提到的围手术期抗生素应用,只是围绕着“做手术时候”的预防性用药,其目的主要是预防手术带来的感染,其次才是希望不发生或少发生与手术无直接关系的感染如肺炎、尿路感染等。它不包括应用于已感染、已化脓的手术。,预防用药的目的:,预防术后切口感染及全身性感染。,无菌（类）手术：术野为无菌部位，局部无炎症、无损伤，无涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需要运用抗生素。,一、围手术期抗生素应用,一、围手术期抗生素应用不能替代无菌观念和外科处理原则,手术的成功不仅是一个抗生素应用问题,而且尚不能忽视围手术期的其他重大环节。,二、了解致病菌,一般说来不容易摸清疾病的病原菌种,只希望大体知道引起几种主要疾病的细菌类别。病原菌的构成在不断变化。近年已有不少报道革兰氏阳性球菌尤其肠球菌致病率增加,这些动向与新型抗生素的应用可能有关,因此病原菌在变迁,抗生素在更新,我们预防性用药时必须注意其动态,才有针对性。,三、应用指征,我国传统分类中清洁和可能污染(、类)手术是否都要预防性应用抗生素,这个争议似已渐趋一致。,清洁或污染手术,估计伤口感染率低于5%者,不必应用抗生素,无菌手术、病人抵抗力正常、手术室环境良好、不置放引流管者也不一定预防性用药。当病人全身情况差、严重贫血、白细胞功能失常、营养不良、糖尿病、脾切后、有放疗化疗史、大剂量激素应用者,即使是清洁(类)手术,也应预防性用药。另一种情况如置放永久性假体、人造血管或缺损用补片，则属常规应用指征。,四、药物的选择,理想的预防用抗生素应是杀菌力强、抗菌谱广,既能有力渗透组织,又能维持较长时间的高浓度的药物,而且副作用小,价格适中。第二、三代头孢菌素是目前最常用的,如头孢三嗪噻肟(菌必治),其渗透组织力强,半衰期可超过8小时,一次用药1克,组织内可维持较高浓度和较长时间。第一代头孢菌素主要针对革兰氏阳性菌,应用渐少。如果疑有球菌,认为使用头孢菌素是不当的,最有效的是氨苄青霉素和万古霉素与庆大霉素合用,有协同杀菌作用。,五、应用方法,用药的时间是预防感染成功的关键之一,一般认为应在可能发生感染以前而不是手术结束、病人返回病房后再用,若这样就不能有效抑制或杀灭已侵入组织并在生长繁殖的细菌。实验证明手术污染后3小时内应用最有效。大多主张首次给药时间以术前2小时为宜,最好在麻醉开始前或进入手术室以前给药。其次还要设法覆盖感染的危险期,目前还无法测得各种手术危险期的绝对时间,但已证明胆道手术感染危险期约46小时,右半结肠手术12小时,左半结肠手术达24小时。半衰期短的抗生素只能提供3小时的有效预防浓度,因此有的手术需重复给药,但重复给药经常会忘掉,应注意。如术后继续应用,一般不超过2448小时,伤口无感染再用药无必要。,给药途径,应选胃肠外全身给药,静脉推注使药物在短时内达到高峰值,如滴注以半小时滴完为好。口服的效果易受多种因素影响,肌注吸收速度不同,亦不理想。结直肠手术的预防用抗生素可在术前23天口服不吸收抗生素,加其他必要的肠道准备,与切皮前静脉注射抗生素相结合,疗效更佳。,外科抗生素的正确使用,抗菌药物临床应用是否正确、合理基于以下两方面：,1、有无指征应用抗菌药物；,2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感结果选用抗菌药物,三、按照药物的抗菌作用特点极其体内过程特点选择用药,四、抗菌药物治疗方案应终合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,在制订治疗方案时应遵循下列原则,（一）给药次数,为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。,（二）疗程,抗菌药物的疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况妥善处理。,（三）抗菌药物的联合应用,要有明确指症：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。,仅在有下列情况时有指征联合用药,1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。,3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染。,4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。,5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧叮联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用药物联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,抗菌药物的分类,1.,-,内酰胺类抗生素2.氨基糖苷类抗生素3.大环内酯类抗生素4.林可霉素和克林霉素5.多肽类抗生素6.喹诺酮类抗菌药7.抗真菌药物,-内酰胺类抗生素,特点：结构上均含-内酰胺环,包括：,(1)青霉素类,(2)头孢菌素类,(3)头霉素类,(4)碳青霉烯类,(5)单环-内酰胺类,(6)与-内酰胺酶抑制剂的合剂,青霉素类,青霉素G及口服青霉素V钾片,耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等)针对产青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）对本品耐药。,广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。,美洛西林对G+球菌作用较强。,近年新合成的氨基酸青霉素阿扑西林抗菌谱更广,头孢菌素类,第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。,第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安。,第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。,头孢噻肟及头孢唑肟抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。,头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8h。,头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。,头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。,头孢地秦的抗菌作用与头孢噻肟和头孢曲松相似。,口服第三代有头孢克肟和头孢布烯等，抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长。,第四代头孢菌素对各种-内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟则对G+球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。,（3）头霉素类,化学结构及抗菌活性与头孢菌素相仿，且以头孢命名。,头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强，,头孢美唑对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌与头孢西丁相似。,头孢替坦对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力。,拉氧头孢的作用与第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强28倍。,（4）碳青霉烯类,亚胺培南抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时不引起内毒素过多生成。,美罗培南对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强232倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。,（5）单环-内酰胺类,氨曲南对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。,卡芦莫南对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。,（6）与-内酰胺酶抑制剂的合剂,-内酰胺酶抑制剂可与细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。,品种有阿莫西林-克拉维酸(安美汀）、替卡西林-克拉维酸(特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（优立新；舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦与-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。,2.氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（PAE）。,阿米卡星、奈替米星、福提米星、小诺米星等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆菌、绿脓杆菌在内的G-菌活力强。大观霉素对淋球菌有高度活性。,3.大环内酯类抗生素,抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。,阿奇霉素、克拉霉素及罗红霉素等在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。,4.林可霉素和克林霉素,抗菌谱与大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。,5.多肽类抗生素,属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。,万古霉素和去甲万古霉素对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁，壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率比万古霉素低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，由于毒性较大仅作局部应用。,6.喹诺酮类抗菌药,氟喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对G+球菌也有一定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。近45年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌为著。环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星生物利用度好；氟罗沙星、氧氟沙星血药峰浓度最高；环丙沙星对G-杆菌的体外抗菌活性最强，左旋氧氟沙星则对G+球菌活性相对最强。,7.抗真菌药物,两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一。可采取递增剂量、减少总量及与其他抗真菌药联合等用药方法，或应用毒性较低的两性霉素B脂质体。,氟康唑对大部分念珠菌属、隐球菌属、球孢子菌属等有高效，但对曲霉菌多无效，药代动力学特性好，体内活性显著优于体外；伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌亦有明显活性。半衰期均达24 h，毒副作用小。5-氟胞嘧啶可用于治疗一般念珠菌和隐球菌感染，或与两性霉素B或氟康唑联用。,