气道评估和管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气道评估和管理,四川大学华西医院麻醉科,张翔,介绍,提供安全有效的通气是实现满意麻醉的前提,心肺复苏的先决条件,气道失败,通气困难,氧和不足,心跳停止,患者死亡,上呼吸道的解剖,喉和气管的解剖,术前评估,气道的检查,插管的路径选择,插管的方法选择,气道的评估,病史,体格检查,其它,主要目的在于评估插管的困难程度，在面罩通气时保持气道通畅,气道的评估,病史,气道控制的困难程度,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,其它的医学问题,牙齿问题,气道的评估,体格检查,嘱患者张口,张口度,3cm,Mallampati,分级,牙齿情况,牙齿松动、牙齿碎裂、牙齿缺失、假体、补牙,上下颌咬合情况,门齿过长,气道的评估,Mallampati,分级,Class 1,可见腭弓、软腭和悬雍垂,Class 2,可见腭弓和软腭，但悬雍垂被舌根阻挡,Class 3,仅能见到软腭,Class 4,不能窥见软腭,气道的评估,体格检查,颈部活动情况,能否后仰形成嗅花位,寰枕关节伸展度,10,（正常大约,35,）,下颌下的空间,甲颏距,6cm,下颌下空间的宽松程度,身体条件,颈短、颈粗,气道的评估,体格检查,其它,颈椎,X,线片（屈曲位、伸展位）,颈椎病、类风湿关节炎,纤维支气管镜检查,耳鼻喉科、声带肿瘤,面罩通气,作用,供给氧气和麻醉药,辅助通气,设备,面罩,塑料、橡胶（红、绿、黄、粉红、白）,通气道,口咽（红、黄、绿、黑、白、蓝、粉红）,鼻咽（,ID 6.0-8.5,）,方法,仰头托颌法,口咽和鼻咽通气道,面罩通气,喉罩通气道,是一种声门上通气装置，可以在声门口周围产生密闭效果,用途,全身麻醉的维持,自主呼吸,气道压不超过,15cmH2O,的控制通气,在插管困难时保持气道通畅，并可辅助插管,喉罩通气道,喉罩通气道,喉罩通气道,喉罩通气道,问题和并发症,不能防止误吸,置入困难,置入时易造成损伤,喉痉挛,喉罩通气道,禁忌症,有胃反流误吸风险的患者,俯卧位,手术过程中无法接近通气道,咽部和,/,或喉部的解剖异常,颈椎病变,气管内插管,适应症,保护气道,维持气道通畅,肺脓肿,正压通气,维持充足的肺泡氧和,可控的吸入氧流量,呼气末正压（,PEEP,）,气管内插管,插管途径,经鼻、经口、气管切开,插管方法,麻醉后，直接喉镜,经鼻盲探,清醒,/,麻醉后，纤支镜引导下，经口,/,经鼻,逆行插管,喉罩引导下,气管内插管,导管的选择,普通气管导管,Cuff/No Cuff,预塑型气管导管（异型管）,North,（经鼻）,/South,（经口）,加强型气管导管,微喉管,气管内插管,气管内插管,气管导管型号的选择,成年男性,经口：,ID 7.5-8.0,经鼻：,ID 6.5-7.0,成年女性,经口：,ID 7.0-7.5,经鼻：,ID 6.5-7.0,1,岁以上小儿,经口,/,经鼻：,ID 4+,年龄,/4,1,岁以下小儿,经口,/,经鼻：,ID 4.0-4.5,6,月以下小儿,经口,/,经鼻：,ID 3.5-4.0,足月新生儿,经口,/,经鼻：,ID 3.0-3.5,早产儿,经口,/,经鼻：,ID 2.5-3.0,气管内插管,基本设备,气管导管,直接喉镜,吸引装置,正压通气工具：,简易呼吸球囊、呼吸机、麻醉机,其它：,润滑剂、胶布、氧源、导管芯、通气道、面罩,气管内插管,插管前准备,常规监护,建立静脉通道,使用,6L/min,的氧气进行预氧,（流量,分钟通气量）,麻醉药物、镇痛药物和肌肉松弛剂,气管内插管,Cormack,and,Lehane,分级,Class 1,可窥见声门的大部,Class 2,仅能窥见声门的后联合，看不到声门，至多仅在轻压喉头时窥见勺状软骨,Class 3,不能窥见声门的任何部分，仅能窥见会厌,Class 4,不能窥见喉的任何部分,气管内插管,导管置入深度,使黑线恰好位于声门下,男性,22-23cm,，女性,20-22cm,避免,Cuff,位置太接近于声门，以降低压迫喉返神经,的风险,Cuff,的充气量,通常为,5-7ml,压力不超过,25cmH2O,使用氧化亚氮时，,Cuff,压力会逐渐升高,气管内插管,导管位置的确定,直视导管通过声门,正压手控通气,双侧胸廓运动对称,听诊双肺呼吸音对称存在,胃部没有气过水声,呼气时导管出现湿化现象,感受吸气压力不高,脉搏氧饱和度正常,呼气末,CO2,波形正常,气管内插管,环状软骨压迫法,环状软骨是气道上唯一一个完整的软骨环,关闭食管上端，防止胃内容物的反流,适用于急诊饱胃患者、妊娠患者,患者意识消失后开始压迫，直至确定插管成功,气管内插管,发生插管困难时应注意以下几点,寻求帮助，启动困难气道处理流程,调整患者头颈位置，使其处于最佳位置,保持上呼吸道通畅，使用纯氧保证肺泡氧合,如果需要，压迫环状软骨,气管内插管,发生插管困难时可以采用以下方法,使头颈处于最佳位置,改变喉镜片长度,使用更小号的气管导管,使用导管芯或布吉,(,Bougie,),探条,给予喉部向后、向上和向右的压力,(BURP),插管失败的处理,寻求上级医生帮助,寻求外科医生帮助,维持环状软骨压力,头低脚高位,必要时吸引咽部,面罩给予,100%,氧气通气,如果通气困难，可以调整气道位置、使用不同型号的通气道、放松或调整环状软骨压迫、尝试使用喉罩,困难气道处理流程,纤支镜引导下清醒插管,适应症,颈部活动受限或颈椎不稳,张口受限,扭曲的上呼吸道解剖,上呼吸道梗阻,可能遇到困难的情况,口咽部活动性出血,患者不合作,严重的上呼吸道水肿或严重气道梗阻,外科气道,环甲膜穿刺切开术,气管切开术,经皮气管切开,传统外科气管切开,Thanks for your attention！,