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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医疗护理文件记录,实验一,体温单使用,一、记录意义,沟通 研究,教学 考核,法 律 依 据,二、记录原则,及时：,护理记录不得拖延或提早，更不能漏记。,准确：,记录内容应为客观事实，必须真实、明确，,以做为法律证明文件。,完整：,各种文件记录不得丢失，不得随意拆散、外,借、损坏。,简明扼要：,记录内容应简洁、流畅、重点突出，用,医学术，避免笼统、含糊不清或过多修辞。,三、体温单使用,（一）体温单概念,体温单记录了体温、脉搏、呼吸以及病人的其,他重要情况。由于从体温单上可以反映出病人的许,多信息，所以在病人住院期间，将体温单排列为病,历的首页，以便于查看。,三、体温单使用,（二）记录内容,体温、脉搏、呼吸；,出入院、手术、分娩、转科或,死亡时间；大小便、出入量、血压、体重等。,三、体温单使用,（三）记录目的,1,、记录体温、脉搏、呼吸曲线。,2,、记录病人,24h,的摄入量、排出量；,另外还记录体重、血压、转科或死亡等资料。,3,、了解病情，协助诊断和制订治疗方案。,三、体温单使用,（四）操作程序,1,、填写眉栏及相关项目,用,蓝色钢笔,填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期,填写日期栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天,只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写,年、月、日或月、日。,三、体温单使用,（四）操作程序,2,、填写时间,在,4042,横线之间相应时间的纵格栏内用,红色笔,填写病人入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。,三、体温单使用,（五）体温曲线的绘制,1,、体温符号：口温以蓝点,“,”,表示，腋温以蓝叉,“,”,表示，肛温以蓝圈,“,”,表示。,2,、每小格为0.2，按实际测量度数，用,蓝色铅笔,绘制于体温单3542之间，相邻的温度用,蓝线,相连，,同在一平行线上可不连接。,3,、体温不升，于35线处用,蓝色铅笔,划一蓝色体温,符号，并与相邻的温度相连,三、体温单使用,（五）体温曲线绘制,5,、物理降温30,min,后测量的体温以,红圈,“,”,表,示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以,红虚线,与降,温前温度相连。如降温效果差，体温仍在39以上，则,在该温度右上角有复试标号,“,”,表示。下次测得的温,度仍与降温前的温度相连。,6,、当体温突然升高（1.5以上）或突然下降（2,以上），均要重新测量体温，并在体温单该温度右上角,有复试标号,“,”,表示。,三、体温单使用,（六）脉博曲线绘制,1,、脉搏符号：以红点,“,”,表示，每小格4次/,min，,相邻的脉搏以,红线,相连，同在一平行线上可不连接。,2,、当发生脉搏短绌时，心率以红圈,“,”,表示，相,邻心率以红线相连，在脉搏与心率曲线之间用,红笔划斜,线,填满。,3,、当体温与脉搏在体温单上相遇一个点时，先划体温,符号，然后用,红笔,在其外划,“,”,来表示脉搏。,三、体温单使用,（七）呼吸记录,1,、呼吸次数一般是以数字形式记录在相应的呼吸栏,内，相邻呼吸上下交替以,蓝色,笔记录。,2,、可用曲线形式绘制在体温单上，呼吸符号以,蓝点,“,”,表示，每小格为1次，相邻的呼吸用蓝线相连，在,同一平行线上时可不连线。,三、体温单使用,（八）底栏,1,、大便次数 每日记录,1,次。如无大便记,“,0,”,，大便失禁以,“,”,表示，灌肠符号以,“,E,”,表示。例如，1/,E,表示灌肠后大便一,次，0/,E,表示灌肠后无大便，11/,E,表示自行排,便一次，灌肠后又排便一次。,2,、出入量 记录前一天24,h,的出入量，以,ml,为单位。,3,、血压 新入院病人应测量、记录血压，住院病人每周测量,血压,1,次并记录。如每日,2,次，则上午写在前半格，下午写在后半格。,手术病人术前血压写在前面，术后血压写在后面。特殊病人需频繁,测量血压者，如测血压,q2h，,则应使用特殊的血压观察单记录,三、体温单使用,（八）底栏,4,、体重 一般新入院的病人都应测量、记录体重一次，,住院病人每周记录体重一次。以,kg,为单位。,5,、手术（分娩）天数 以手术或分娩次日为第一天，依,次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将,第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。,6,、住院天数 从入院后第一天开始填写，直至病人出院。,7,、页码,三、体温单使用,（九）注意事项,填写及时、准确、美观、字迹清晰。,记录真实、完善，无涂改、剪贴等现象。,绘制曲线时，符号正确，点要圆，线要直，,点线分明，大小适中，整齐美观。,三、体温单使用,Thanks,
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