多发性损伤的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多发性损伤的急救护理,概述,随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在美国，创伤死亡是44岁以下首位死因。在我国城市，创伤是第五位死因，在农村那么为第四位死因，可见创伤对人类的生存和安康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开场处理伤员对伤员的存活至关重要。,主要内容,一、多发伤的概念,二、多发伤的临床特点,三、多发伤的临床诊断,四、多发伤的评估,五、多发伤的救治,六、多发伤的急救护理,七、有关多发伤的新进展,一、概 念,同一致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,其中任何一处损伤都可危及生命,多,发,伤,.,易混淆的概念,复合伤：两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成的损伤。,联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。,二、临床特点,一从病理生理上：,应激反应,强烈,免疫功能混乱,高代谢高,分解状态,休克发生率高,容易发生MODS,二、多发伤的特点,六,大,临,床,特,点,发生率高，多为安康有劳动力的青壮年,应激反响重，伤情变化快，死亡率高,病情复杂，容易漏诊、误诊,伤后并发症多，感染率高,处理复杂，常易顾此失彼,伤情重，常有严重低氧血症，,休克发生率高,二,易发生多器官功能衰竭，死亡率高,多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开场后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。据统计，一个脏器衰竭死亡率为25，两个脏器衰竭死亡率为50，三个脏器衰竭死亡率为75，四个以上脏器衰竭无一生存。,容易漏诊,多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经历受限等，容易发生漏诊。,休克发生率高,由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反响剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。,感染发生率高,创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染,发生率高。据统计，创伤感染所致的死亡占全部死亡的,78,。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。,严重低氧血症,多发伤早期低氧血症发生率高，可高达,90,，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，,PaO,2,可降至,30,40mmHg,。,临床特点三,三大死亡顶峰：,出现在伤后6-,4,8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象,出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭,。,1,2,3,临床特点四,易出现“致死三联征,死亡,低温,酸中毒,凝血功能,障碍,临床特点五,不同致伤部位的损伤,1.,头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤,2,.,颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤,3,.,胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、,心脏、大血管 和气管破裂,4,.,腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿,5,.,泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，,尿道断裂，阴道破裂,临床特点五,不同致伤部位的损伤,：,6,.,复杂性骨盆骨折,7,.,脊椎骨折、脱位伴脊髓损伤，或多发脊椎骨折,8,.,上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断,9,.,下肢长管状骨骨折，下肢离断,1,0,.,四肢广泛皮肤撕脱伤,三、临床诊断,多发伤是可以发生在机体任何部位的一种严重创伤。对多发伤的诊断必须简捷，即不能耽误必要的抢救，又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命伤。,一迅速判断伤员有无威胁生命的征象-初步评估,1、在抢救现场或伤员刚送到急诊室时，应首先对伤员进展快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸骤停者，应立即进展心肺复苏。,2、应对心排出量作出估计，有时时间不允许测量血压，要注意依据脉搏、肤色、毛细血管再充盈试验来估计血压和组织灌注情况。,3、评估脉搏强弱、部位、频率。脉搏比血压更敏感，如脉率每分钟大于120次，应考虑有血容量缺乏，但要排除情绪、疼痛、环境的影响。,4、评估意识状态,5、评估伤者双侧瞳孔的大小、是否等大及对光反 射是否存在,二进一步检查,在伤员的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要进展进一步检查，包括病史采集、体格检查、实验室检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，进展有效的治疗。,三多发伤的再估计,多发伤是一种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，导致发生继发性损伤及并发症。因此，初期全身检查得出的结论是不全面的，必须进展动态观察。再估计的重点有：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂、胰腺损伤，隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。,四、多发伤评估,一初步评估,初步评估,B,E,C,D,A,颈椎制动和气道开放,检查呼吸和通气,检查循环和,控制出血,暴露/环境控制,检查神经系统状况意识水平,四、多发伤评估,二进一步评估,腹部,头面部,脊椎,胸部,病史损伤机制,骨盆、四肢,颈部,进一步评估,四、多发伤评估法,简明创伤分度法AIS和创伤严重度评分法ISS,头,AIS,评分,将损伤的严重度分为09度,面,颈,胸,腹,脊柱,上肢,下肢,体表,9,个部位,四、多发伤评估法,ISS将每一个部位的伤情依严重度分为六个程度,ISS,评分,轻度创伤,中度创伤,重度创伤,严重度创伤,危重创伤,极重创伤,四、创伤评估法,按Crash plan顺序检查：,C=cardiac心脏,R=respiratory呼吸,A=abdomen腹部,S=spine脊柱,H=head头颅,P=pelvis骨盆,L=limbs四肢,A=arteries动脉,N=nerves神经,结合常规的穿刺技术胸腹腔、心包穿刺及现有的医,疗设备CT、MRI、X线照片、B超等快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。,不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加严重或危及生命。,不要把注意力仅放在明显的伤势上，如下肢骨折。,五、多发伤的救治,一现场急救,平安转运,骨折固定,包扎止血,抗休克,心肺,复苏,开放,气道,五、多发伤救治,二院内急救,先治疗，后诊断,边治疗，边诊断,迅速危及生命，又可逆转的严重情况应先处理,五、多发伤救治,三牢记VIPCO程序,operation,确定性手术治疗,control bleeding,控制出血,pulsation,心肺脑复苏,infusion,输液抗休克,ventilation,通气,O,C,P,I,V,五、多发伤的救治,四速度是多发伤救治的灵魂,速度是多发伤救治的灵魂,黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想时间.,包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术,.,缩短院内处理时间是提高救治水平的关键,.,五、多发伤救治,五进一步治疗,进一步治疗,手术,治疗,预防,感染,营养,支持,观察预防,并发症,多发伤的手术处理顺序及一期手术治疗,多发伤病人一般具有两个以上需要手术的部位，手术顺序选择合理与否是抢救成功的关键。应成立一个创伤抢救小组，由高年资急诊科医师或外科医师组织协调脑外科、心胸外科、普外科、骨科等专科医师，根据对病人生命威胁程度决定手术顺序。,六、多发伤的急救护理,一呼吸道护理,保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最根本的措施。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。,二迅速止血,开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。,骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压，提高全身血液供给。,抬高伤肢，增加回心血量。,体内脏器大出血，在抗休克同时，做好术前准备。,备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。,三 建立有效静脉通路,尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到院后，应立即建立2条以上静脉通路，使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体损伤部位不可进展静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量血压肢体不可进展静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。,四 循环系统护理,给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管的患者可以监测CVP，根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。,五留置导管,抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。,六遵医嘱正确使用药物,1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用,2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注现已经证实不存在、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病情调节好适宜的剂量。,3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原那么。长时间休克者，可遵嘱少量使用。,七并发症的观察和预防预见性护理,1.多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，应密切观察。,2.积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素应用。,3.脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮肤颜色及血压、体温、心率及神志的变化。,4.在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症如ARDS、肾衰、心衰、MODS等应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生。,八 术前准备,在第一时间内为患者留取血标本，以便做穿插配血试验及其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。,七、新进展-液体复苏,多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。,1.充分复苏 or 限制复苏？,2.即刻复苏 or 延迟复苏？,七、液体复苏,一：充分复苏 or 限制复苏？,1.充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进展液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。,2.限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予根底的液体维持机体的根本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。,七、液体复苏,1.充分复苏缺陷：,1在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。,2大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。,3血液过渡稀释，血红蛋白降低，不利益氧携带和运送。,4容易导致“创伤致死三联征,七、液体复苏,二即刻复苏 or 延迟复苏,1.即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进展液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。,2.延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进展即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进展大量的液体复苏。,八、新进展损伤控制,“损伤控制damage control，DC最早