危重病人监测

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病人氧代谢监测与处理,前言,复苏的最终目标是纠正外周组织缺氧，使氧供与氧需要量达到平衡。单纯的血流动力学监测不能解决这个问题，必须借助氧代谢的动态观察。,组织氧代谢障碍是危重病人病理生理的重要特点。各种危重病人均易发生以氧供不足及氧摄取利用受限为特征的氧代谢障碍，并成为危重症病人病情发展的共同基础。,氧代谢监测理论和技术的发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略。对危重病人的治疗由以往的血流动力学调整转向氧代谢状态的改善。改善组织氧代谢成为休克和其他危重症治疗的基本目标,主要内容,氧代谢监测的基本理论和基本概念,氧代谢监测的方法,氧代谢监测与临床诊断,氧代谢监测与治疗,氧代谢监测的基本理论和基本概念,基本概念,氧供,氧耗量,氧需要量,氧摄取率,氧债,基本理论,氧供氧耗的关系,氧债与累积氧债,全身氧代谢与局部氧代谢,氧供,氧供,（Oxygen Delivery，Oxygen Transport，DO,2,）,：是机体通过循环系统单位时间内向外周组织提供的氧量，也就是动脉血运送氧的速率，其数值为心输出量与动脉血氧含量的乘积，即,DO,2,=CICaO,2,10ml/(minm,2,),CaO,2,=1.38HBSaO+PaO,2,0.0031,正常值为,520720ml/min,.,m,2,。,氧耗量,氧耗,（Oxygen Consumption，Oxygen Uptake，VO,2,）,：,VO,2,表示组织单位时间内实际摄取的氧量。在正常情况下，,VO,2,反映机体对氧的需要量。通常用反向Fick公式：,VO,2,=(CaO,2,-CvO,2,)CI10ml/(minm,2,),计算，也可用代谢监测仪测定，根据公式,VO,2,=VE（FiO,2,FeO,2,）,计算，两种方法有一定差别。其正常值为,110160ml/minm,2,氧需要量,氧需要量取决于不同个体和不同状态，是通过VO,2,而反映出来的。在氧供充足且外周可以有效地利用氧时，VO,2,即是氧需要量。当机体处氧供不足的状态下，VO,2,仅表示实际氧利用而不能反应机体氧需要量。,氧摄取率,氧摄取率,（Oxygen Extraction Ratio，O,2,ER）：,是组织在毛细血管从动脉血中摄取氧的百分比。可用公式,：O,2,ER=VO,2,/DO,2,。正常值为2232%。,氧摄取率改变的代偿意义,DO,2,减少时，机体通过增加O,2,ER而维持VO,2,恒定，O,2,ER最高可超过70%。,氧供/氧耗的关系,氧供氧耗的双向关系,生理性氧供依赖性氧耗,病理性氧供依赖性氧耗,氧供临界值（DO,2,crit）,如何发现氧供依赖性氧耗,氧负荷试验(氧流试验,oxygen flush test),氧供氧耗的关系,氧供与氧耗双向相关性,VO,2,对DO,2,脱依赖现象,VO,2,对DO,2,依赖现象,VO,2,对DO,2,的依赖性实际上是氧需要量对DO,2,的依赖性。,氧供临界值,氧供氧耗关系曲线的平直部分是O,2,ER随DO,2,变化而变化的部分，曲线的线性部分以DO,2,与VO,2,的线性关系为特征。VO,2,开始下降的点对应着O,2,ER达到最大的那一点。这一点被称为氧供临界值（DO,2,crit），它代表充足的组织氧合所需要的最低水平DO,2,。如果DO,2,低于这个水平，VO,2,就会低于正常水平。据报告在体外循环心脏手术后和ARDS病人，DO,2,crit为300ml/min/m,2,。此时，VO,2,随着DO,2,改变而变化，氧摄取率却不随DO,2,改变而变化。危重病人DO,2,依赖性VO,2,是经常见的。,生理性氧供依赖性氧耗,生理性DO,2,依赖性VO,2,：DO,2crit,正常值8ml/min/m,2,。此时O,2,ER最大，可达到70%。DO,2crit,和DO,2,依赖部分的斜率反映机体氧利用的效率。当组织氧需要量增加时，DO,2crit,增加，斜率（O,2,ER）不变。当氧摄取障碍时，DO,2crit,增加，斜率减少。,病理性氧供依赖性氧耗,病理性DO,2,依赖性VO,2,：DO,2crit,增高达12ml/min/m,2,。O,2,ER最大达到51%。VO,2,在更大的范围内依赖于DO,2,。随着DO,2,的减少，O,2,ER仅有限增加。病理性DO,2,依赖性VO,2,可以用组织根据组织氧需要量调整DO,2,的能力，对病理性刺激发生血管收缩和血管扩张反应的能力丧失或降低来解释。,病理性DO,2,依赖性VO,2,的解释,血管功能紊乱，主要与微血管自身调节功能障碍和血管栓塞有关。,氧摄取功能紊乱，细胞利用氧的能力降低，出现低而固定不变的O,2,ER。,弥散障碍，增加弥散距离，氧释放时间不足。,氧供依赖性氧耗的发现,氧流试验或称氧负荷试验（Oxygen flux test）：氧流试验的理论基础是在正常状态下，假定组织氧需要量是恒定的，VO,2,呈DO,2,非依赖性。具体方法是在测量VO,2,与DO,2,后，在短时间内增加DO,2,，同时测定DO,2,与VO,2,。如果在DO,2,明显升高时VO,2,仍保持不变，提示组织中不存在DO,2,依赖性VO,2,；如果VO,2,随着DO,2,的升高而增加，提示组织缺氧的存在，并可通过提高DO,2,而部分甚至完全纠正缺氧。,氧债的概念,氧债（Oxygen debt）是在缺血缺氧期间所积累的、必须在缺血缺氧期后组织供氧恢复时偿还的氧缺失量。在循环功能衰竭时,VO,2,很低，后来在循环功能改善后的一段时间内达到超正常水平（超射）。就,VO,2,来说，低于正常值的时期代表持续存在的缺氧，这就是氧债形成时期。超正常水平的氧耗量就是偿还发生于缺血期形成的氧债的偿还期。,氧债,氧债的发现,确定氧债存在的指标：,氧供依赖性氧耗,术前氧耗与术后氧耗之差,平均氧耗与术后实际氧耗之差,血乳酸浓度的升高,DO,2,低于DO,2crit,呼吸商大于1.0,氧流试验,氧债的计算,实验或临床研究可采用半定量方法测算累积氧债。方法是先测定术前VO,2,值，如果是在麻醉后测定者应作麻醉及体温对VO,2,影响的校正。以此VO,2,为对照，与实验中或术后过程实测的VO,2,值相减即得氧债。然后对氧债-时间曲线下面积积分，求出任何时间点的氧债累积量。,氧债的测定临床意义,在危重病人中死亡者与生存者之间，氧债量和时间存在很大的差别。,在生存者中有脏器衰竭与无脏器衰竭的病人之间氧债量和时间有明显的差别。,当氧债被预防或通过快速新增加CI和DO,2,而快速偿还时，器官衰竭发生率和死亡率会明显降低。,因组织灌注减少引起的氧债是引起器官衰竭和死亡潜在和首要的病理生理机制。,治疗目标的确定：危重病人在复苏后应当以大于正常的CI、DO,2,和VO,2,为治疗目标，并且要维持一段时间。,预后意义：休克复苏后相对正常或较低CI、DO,2,和VO,2,值是通过提高循环功能而不能代偿潜在致命性器官功能衰竭的早期表现。,氧债偿还与器官衰竭,全身氧代谢与局部氧代谢,其它全身氧代谢指标：混合静脉血氧饱和度（SvO,2,)、Pv-aCO,2,、血乳酸浓度等。,局部氧代谢监测的意义,局部氧代谢监测的方法,局部氧代谢监测的意义,所谓缺氧是指发生于组织细胞的乏氧代谢，要对这一过程进行直接的临床监测是比较困难的。所以，对缺氧的治疗往往多注重整体氧供的提高。但整体氧供的提高并不意味着所有器官的氧供增加，也不能说明在组织细胞水平的氧合得以改善。虽然我们现在很难在组织水平直接对氧代谢进行监测，但对缺氧时组织出现氧债、无氧代谢增强、组织酸中毒等特点进行监测，可以间接反映组织氧利用的状态,。,胃肠道PgCO,2,和pHi监测,胃肠道因其自身功能和结构特点，是体内血液灌注较丰富的器官，同时也是对缺血缺氧最为敏感的器官。在机体发生缺氧时，胃肠道粘膜首先受到缺氧的损害；整个机体的缺氧状态被纠正后，胃肠粘膜的缺氧最后得以缓解。这样监测胃肠道粘膜PgCO,2,和pHi不仅反映了器官局部的氧合状态，也一定程度上反映了全身的缺氧情况。,pHi监测的理论基础,局部氧代谢监测的方法,pHi的监测：首先向tonometer导管气囊内注入生理盐水，经30min平衡后抽出，用血气分析仪测定PCO,2,，然后根据同时测得的HCO,3,-,并应用H-H公式计算出pHi。,PgCO,2,的监测：采用Tonocap监护仪每隔10分钟自动向监测导管的气囊中充气，平衡后自动抽出并测定PgCO,2,，同时测定PetCO,2,，并求出两者的差值或与PaCO,2,的差值,。,其它局部氧代谢指标,回肠、结肠粘膜和腹腔PCO,2,舌下PCO,2,肌肉组织血流量（近红外线分光镜）,胃肠灌注的问题是常见的,50%,ICU,病人和,80%,感染病人，尽管其全身血流动力学指标和氧合指标都是正常的，但他们仍可能存在胃肠灌注不足。这种情况若不能很快得到纠正，这些病人就可能发展为脓毒血症和多器官功能不全综合征（,MODS）。,Tonocap Monitor(TC-200),主要参数,Gastric PCO,2,(PgCO,2,),P(g-a)CO,2,pHi,趋势图(12h),典型的 PCO,2,值,EtCO,2,=5.0 kPa/,38mmHg,PaCO,2,=5.3 kPa/,40 mmHg,PgCO,2,=6.0 kPa/,45 mmHg,PvCO,2,=5.8 kPa/44 mmHg,MODS病人PgCO,2,值,EtCO,2,=5.0 kPa/,38 mmHg,PaCO,2,=7.0 kPa/,53 mmHg,PgCO,2,=15.0 kPa/,114 mmHg,PvCO,2,=8.0 kPa/,60 mmHg,该病人患有术后肺炎，ARDS，全身感染症，肾功能衰竭,，MODS。,P(a-g)CO,2,增高提示有粘膜低灌注,氧代谢监测的方法,氧供的测定,氧耗量的测定,氧摄取率的测定,氧供的测定,心输出量的测定方法,染料稀释法,温度稀释法：,Fick氏原理：,超声检查,其他,动脉血氧饱和度,血红蛋白浓度,氧耗量的测定,间接或反向Fick氏法：VO,2,=(CaO,2,-CvO,2,),CI,10,代谢监护仪（代谢车，间接测热仪 indirect calorimetry）:VO,2,=(FiO,2,-FeO,2,),VE,质谱分光光度计（Mass spectrophotometry）,肺量计测定法（Spirometry）,氧摄取率的测定,O,2,ER=（C,a,O,2,-C,v,O,2,）/CaO,2,O,2,ER=VO,2,/DO,2,O,2,ER=（SaO,2,-SvO,2,）/SaO,2,关于氧供依赖性氧耗理论的争论,Fick 法本身存在许多固有的缺陷,公式计算的所谓“氧供”实际上只能代表着动脉血氧含量，而这些氧能否真正全部输送到外周组织取决于外周循环的状态。,用公式VO,2,=(CaO,2,-CvO,2,)CO10中CvO,2,=1.34HbSvO,2,，此时SvO,2,仅指混合静脉血，遗漏了一个很重要的代谢器官肺脏。在病理情况下，肺脏的代谢率很高，足以导致全身VO,2,的变化。,在一对本来要相互比较的参数DO,2,VO,2,的计算中，共同使用了CO这同一参数，使这两个参数“偶联”（coupled）在一起，这在方法学上是不允许的。,氧代谢监测与临床诊断,休克早期指标,休克治疗的终点,氧代谢监测与疾病的严重性,氧代谢监测与危重病人的预后,氧代谢监测与临床诊断,休克早期指标休克早期VO,2,减少，生存者休克后有一个适当时间过程，此间氧耗量增加，称为氧的“ebb and flow”。,连续测定VO,2,作为休克早期指标对于处在危险的休克病人是很有价值的。在血压下降前812个小时VO,2,就下降了。早期纠正VO,2,较低状态可使继续发展的组织缺氧降到最低限度。,pHi或PgCO,2,作为组织低灌注的早期征象。,休克治疗的终点,DO,2,、VO,2,应