慢性心力衰竭患者SCD的预测课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,XUGENG 2016/10/22,慢性心衰,SCD,的危险因素分层,浙江大学医学院附属第二医院 徐 耕,慢性心衰,SCD,危险因素分层,讨论提纲,慢性心衰,SCD,的发病情况,EF,在 慢性心衰,SCD,的危险因素分层的地位,EF,预测慢性心衰,SCD,的局限性,慢性心衰,SCD,的危险因素分层,现代,SCD,的定义,(1),临床上有心脏骤停的证据,(2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内,或,(3),不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好,每年450,000,例,每天1200例,每小时50例,每 80秒 1例,大多数的,SCD,发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是,心梗后和慢性心衰,的患者,美国,SCD,的发病情况,在,美国，所有心脏原因引起的死亡中，,SCD,大约占63%,在,发达国家中，,SCA,是最常见的死亡原因之一,SC,D的,生存率,地区,发病人数,生存率,全球,3,000,000,2,1%,2,美国,450,000,3,5%,2,欧洲,400,000,4,5%,4,中国每年,SCD,的发病人数超过100万,SCD,越来越成为临床实践中的一个“困扰”,中国,SCD,的发病情况,SCD,的病因,80%CAD,15%,心肌病,5%,其他,CAD,是西方国家人群发生,SCD,的主要病因,其他：原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患等,慢性心衰与,SCD,Kanned WB,Wilson PWF,DAgostino RB,et al.,Am Heart J.,1998;136:205.,Framingham,心脏研究中心的一项38年随访结显示：,慢性,心衰患者的猝死率和总死亡率明显增加,Age-adjusted Annual Rate/1000,Women,Women,Men,Men,Sudden,Death,Overall,Mortality,.,LVEF,% SCD Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF,与,SCD,的相关性,LVEF 30%,的患者发生,SCD,的危险性极高,不同,LVEF,患者的年死亡率,EF,# Patients,All-Cause,Arrhythmic,Cardiac,20%,193,23.1%,9.4%,10.6%,21-30%,881,17.5%,7.7%,6.3%,31-40%,1432,6.8%,3.2%,2.2%,Yap Y,Duong T,Blend M,et al.Heart.2000;83:85.,LVEF,的死亡危险性的线性曲线,2008 ACC/AHA/HRS,心律失常,ICD,一级预防治疗指南,心肌梗死后,40,天，,HYHA,II,级或,III,级，,LVEF,小于,35%,。,LVEF,35%, HYHA,II,级或,III,级的,非缺血性心肌病,患者 。,LVEF,小于,30%,HYHA I,级，心肌梗死后,40,天，左室功能不良的患者 。,陈旧性心梗，,LVEF,小于,40%,，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 。,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,MUSTT,研究,Multicenter UnSustained Tachycardia Trial,多中心非持续性室速试验,1993-1999,年,85,个美国和加拿大的医疗中心,704位患者入选,Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90,.,MUSTT,入选标准,冠心病,EF,3 beats，, 100 bpm),电生理检查诱发持续性,VT,MUSTT,研究设计,EPS,N=2202,评价和治疗缺血,未诱发出持续性,VT,N=1435 (65%),诱发出持续性,VT,N=767 (35%),登记,随机,N=704 (92%),拒绝随机,N=63 (8%),CAD, NSVT, EF,0.40,Buxton AE.,N Engl J Med,. 1999;341:1882-90.,MUSTT 5,年随访结果,No EP-Guided AA Rx,EP-Guided RxTotal,EP-Guided RxICD,EP-Guided RxNo ICD,% Patients,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,Buxton AE.,N Engl J Med,. 1999;341:1882-90.,MUSTT,结论,冠心病、无症状的,NSVT、 EF,40%、EPS,可诱发,持续性,VT,的患者，,ICD,治疗可明显降低,SCD (,降低73%-76%) 及总死亡率 (下降55%-60%)。,EP,指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率。,Buxton AE.,N Engl J Med,. 1999;341:1882-90.,MUSTT,延续研究,-,EF,的局限性,Buxton AE.JACC 2007.,MUSTT,延续研究,Buxton AE.JACC,2007,.,研究,目的,研究多种变量对冠心病，左室功能不全患者,SCD,的预测价值。,25,种变量,674,例,MUSTT,研究人群入选,MUSTT,延续研究,EF,的局限性,主要变量,EF,NYHA,心衰史,非持续性室速,年龄,左室传导障碍,AF,研究结论,仅有,EF30%,一个危险因素的患者，预测,2,年,SCD,风险,5%,；,EF,30%,，伴有其他危险因素的患者，其,SCD,风险高于部分,EF30%,的患者。,Buxton AE.JACC 2007.,慢性心衰,SCD,的危险因素分层,慢性心衰的病因,LVEF,NYHA,分级,晕厥史,心衰史,非持续性室速,年龄,左室传导障碍,AF,SCD,的其他危险因素,EPS T,波 电交替 心率变异,VLP QT,离散度,心肌标志物,BNP,心肌疤痕评估,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine,.5,th,ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997:chapter 24.,.,2 Lombardi G,Gallagher J,Gennis P.Outcome of out-of hospital cardiac arrest in New York City.,JAMA,.1994;271:678-683.,3 Bigger JT,Fleiss JL,Kleiger R et al.The relationships among ventricular arrhythmias,left ventricular dysfunction,and mortality in the 2 years after myocardial infarction.,Circulation,.,1984;69:250-258,冠心病, Post-MI,与,SCD,Post-MI,占所有,SCD,病因的 50-75%,Post-MI,患者的,SCD,发生率比正常人高4-6倍,Post-MI,死亡与时间的关系,Maastricht,循环骤停登记注册：,224位,SCD,患者中，仅4%发生在心梗急性期,92位患者（占总人数的41%），,从心梗到发生,SCD,的时间平均为9年。,Gorgels,PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Reistry.,European Heart Journal,. 2003;24:1204-1209.,MUSTT,和,MADIT-II,试验,非,ICD,组心律失常的死亡率,1 Moss AJ,Wojciech Z,Hall WJ,et al.Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.,N Engl J Med.,2002;346:877-883.,2 Buxton,AE,Kerry KL,Fisher JD,et al.A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease.,N Engl J Med,. 1999;341:1882-1890.,% Arrhythmic Death,18%,21%,32%,6%,14%,20%,MI, LVEF,40%, NSVT, inducible VT at EPS,MI, LVEF,30%,10%,Post-MI,死亡与时间的关系,700,位心梗后患者,;,其中约95%出院后2年内长期服用,-,受体阻滞剂,心律失常事件并未集中在心梗早期，大部发生在心梗18个月以后,Huikuri HV.,J Am Coll Cardiol.,2003;42:652-658.,TotalMortality,CardiacMortality,Non-SCD,SCD,Cumulative Events (%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,Follow-Up (months),Follow-Up (months),在,-,受体阻滞剂时代，心梗后,SCD,的发生率,（,早期保护现象,）,NYHA,分级与,SCD,MERIT-HFStudy Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure(MERIT-HF).,LANCET.,1999;353:2001-2007.,NYHA Class III n = 103,NYHA Class II n = 103,NYHA Class IV n = 27,64%,12%,24%,11%,56%,33%,59%,15%,26%,NYHA II/III,级的患者,SCD,的相对危险程度高于,NYHA IV,级的患者,晕厥患者的,SCD,风险,在缺血和非缺血心衰患者中，有晕厥史的患者一年心脏性猝死的发生率为,45%,，而没有晕厥病史患者的发生率为,12%,晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子,晕厥是进展性心力衰竭发生,SCD,的一个重要危险信号。,Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.,J Am Coll Cardiol,1993;21:110 116.,NSVT,患者的,SCD,风,险,1,Buxton AE,.,N Engl J Med,. 1999;341:1882-1890.,2,Moss AJ.,N Engl J Med.,2002;346:877-883.,3,Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.,% Arrhythmic Death,18%,21%,32%,6%,14%,20%,NA,MI, LVEF,40%, NSVT, inducible VT at EPS,MI, LVEF,30%,10%,MUSTT,1,和,MADIT-II,2,3,研究对照组中心律失常死亡率,SCD,的其他高危因素,曾经发生过,SCD,或,VT,事件,SCD,家族史,SCD,患者的一代亲属发生,SCD,的危险程度比一般人群高出50%,遗传异常,LQTS,39%,的,LQTS,患者有家族史,HCM,Brugada,综合征,50%的,Brugada,综合征患者其后代也患有该疾病,进一步危险分层的更多方法在研究中,.,研究,目的,敏感性,(%),特异性,(%),局限性,超声,ECT,评估左心室射血分数,5565,7580,心率变异,评估低心率变异,3862,7588,方法较多，没有统一的方法。,EPS,Induction of VAs,4873,6593,有创，费用高,信号平均心电图,心室晚电位,56-68,7481,在非缺血性心肌病意义较低,微伏,T,波电交替,(MTWA),鉴别复极异常,7793,3783,不能在房颤中应用,Siddiqui A, Kowey PR.,Curr Opin Cardiol.,2006;21:517-25.,Prior SG, et al. Eur Heart J, Vol 22:16:August 2001,射血分数降低,仍然是所有死亡率,和心脏性猝死的最,重要的独立危险因子。,更多方法在研究中,QRS,波增宽,室内传导延迟,QT,间期延长,QT,离散度,动态心电图监测,频发复杂的室性心律失常,J,波综合征 早复极综合征,心率减速力,心肌标志物,BNP,MRI,心肌疤痕,在,2008,年,AHA/ACC/HRS,在,SCD,无创技术危险分层共识中，分为,4,类,12,项技术。,心肌标志物,BNP,一项对,131,例急性心肌梗塞患者研究,BNP,与,LVEF,相关性，发现,BNP,不受,LVEF,的影响，可作为独立的预后评价标准。,另一项,452,例,(LVEF35,),的充血性心力衰竭患者的,3,年追踪研究发现，其中,44,例为,SCD,，通过对,BNP,、,LVEF,和,NYHA,分级等多个变量进行分析发现,BNP,水平是,SCD,的独立预测因子。,新近报告,BNP,结合其他心肌标志物 （,心肌纤维化,）提高,SCD,的预测价值。,国内的研究和讨论,慢性心衰,SCD,危险积分,Buxton AE.JACC,2007,.,SCD,有众多的危险因素,LVEF,低下,冠心病心梗后,心梗后伴,LVEF,低下,曾经发生过,SCA,或,VT,事件,有,SCA,家族史,心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）,遗传异常,HCM、LQTS、Brugada,综合征,心力衰竭是最主要的危险因素，冠心病是,SCD,的主要病因,上述因素的叠加将增加,SCD,的危险,结 语 一,结 语 二,慢性心衰,SCD,的危险因素分层,慢性心衰的病因,LVEF,NYHA,分级,晕厥史,心衰史,非持续性室速,年龄,左室传导障碍,AF,SCD,的其他危险因素,EPS T,波电交替 心率变异,VLP QT,离散度,心肌标志物,BNP,心肌疤痕评估,射血分数仍然是一个关键的指标,慢性心衰,SCD,危险积分方法是研究方向,谢谢！,内容总结,慢性心衰 SCD 的危险因素分层。慢性心衰 SCD 的危险因素分层。慢性心衰 SCD 的发病情况。每 80秒 1例。在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%。3,000,0002。Age-adjusted Annual Rate/1000。MUSTT 5年随访结果。EP-Guided RxNo ICD。MUSTT 延续研究 -EF的局限性。674例 MUSTT研究人群入选。Post-MI占所有SCD病因的 50-75%。Post-MI患者的SCD发生率比正常人高4-6倍。92位患者（占总人数的41%），从心梗到发生SCD的时间平均为9年。心律失常事件并未集中在心梗早期，大部发生在心梗18个月以后。Cumulative Events (%)。在-受体阻滞剂时代，心梗后SCD的发生率 （早期保护现象）。MUSTT1 和 MADIT-II2,3研究对照组中心律失常死亡率。方法较多，没有统一的方法。谢谢,