神经症性和分离性障碍文字课件

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述,一组精神障碍,主要表现焦虑、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或神经衰弱症状,一、神经症性障碍的共性*,发病常与心理社会因素有关,患者常具有某种个性特征,决定患神经症的难易程度,决定患某种特定神经症亚型的倾向,症状没有明确的相应的器质性病变基础,社会功能相对完好,自知力充分求治欲望强烈,社会功能不同程度受损,神经症性障碍分类与鉴别,分类ICD10,恐惧症（恐惧性焦虑障碍）,惊恐障碍、广泛性焦虑障碍,强迫障碍,应激相关障碍,躯体形式障碍,其他神经衰弱,鉴别诊断,器质性精神障碍,精神病性障碍,心境障碍,应激相关障碍,躯体化障碍主诉各种躯体症状,神经症性和分离性障碍文字,疑病障碍坚信患某种严重躯体疾病,恐惧对象单一某具体物件、动物、自然现象、疾病,WHO（20012003）年患病率2.,主观性主诉部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感,分离性木僵 dissociative stupor,躯体疾病导致的惊恐发作,自我强迫与反强迫的冲突,伴自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安,自由浮动性焦虑(freefloating anxiety),（3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆,以恐惧症状为，同时符合以下4项症状,短暂、轻度的焦虑、抑郁,异常的皮肤感觉或疼痛症状（感觉过敏）,分离性木僵 dissociative stupor,第八节 分离性障碍dissociative disorder （癔症 hysteria）,一、神经症性障碍的共性*,流行病学,患病率较高各地、各时期比例差异较大,焦虑障碍,我国（2009）时点患病率5.6%，城市6.8%,WHO（20012003）年患病率2.418%,女性多于男性,起病高峰2029岁，患病率高峰4044岁,低文化、低收入、家庭不和、移居者中高患病,神经症性障碍的治疗原则*,*,药物治疗,抗焦虑药,抗抑郁药,促神经代谢药,心理治疗,最佳方法,?:,第二节 恐惧性障碍,phobia,过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境,明知过分或不合理，但仍反复出现，难以控制,发作时伴明显的焦虑和自主神经症状,回避导致恐惧的客观事物或情境，或带着畏惧忍受,影响正常活动,性别女多于男,病程迁延，有慢性化趋势,分类,场所恐惧症,agoraphobia,社交恐惧症,social phobia,单一恐惧症,simple phobia/,特定恐惧症,specific,一、病因与发病机制（不要求）,遗传因素广场恐惧等,素质因素,生理因素神经系统觉醒水平增高,交感神经系统兴奋占以后是,心理社会因素条件反射（精神刺激）,二、临床表现,*,场所恐惧症,agoraphobia,社交恐惧症,social phobia,特定恐惧症,specific,phobia,场所恐惧症,agoraphobia,对某些特定场所的恐惧,高处、空旷、密闭、拥挤,关键特征没有即刻能用的出口,恐惧症中最常见；对患者功能影响最大,女性多于男性,多在2030岁起病,决定患某种特定神经症亚型的倾向,（3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆,符合神经症的共同特征,低剂量开始，缓慢加量，长期治疗，逐渐减量和停药,心理社会因素条件反射（精神刺激）,社交恐惧症 social phobia,一、病因与发病机制（不要求）,基本特征强迫思维（强迫观念、强迫冲动）或强迫行为,疑病障碍坚信患某种严重躯体疾病,分离性遗忘 dissociative amnesia,一、病因与发病机制（不要求）,基本特征强迫思维（强迫观念、强迫冲动）或强迫行为,排除其他精神障碍或器质性疾病,情感症状烦恼、紧张、易激惹,生理因素神经系统觉醒水平增高,（1）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感,恐惧对象单一某具体物件、动物、自然现象、疾病,高处、空旷、密闭、拥挤,社交恐惧症,social phobia,害怕被人审视,回避社交情景,男女发病率相当,伴有自我评价低和害怕批评,单一恐惧症,simple phobia,恐惧对象单一某具体物件、动物、自然现象、疾病,不合理的恐惧,症状恒定，不泛化,常始于童年，长期持续,没有波动,三、诊断和鉴别诊断*,（一）诊断要点恐惧、回避、难控制,1. 符合神经症性障碍的共同特征,2. 以恐惧症状为，同时符合以下4项症状,对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称,发作时有焦虑和植物神经紊乱症状,有反复或持续的回避行为,知道恐惧过分或不必要，但仍无法控制,3. 对恐惧情景和事物的,回避,必须是或曾是,突出症状,4.,病程持续,1,月以上,5.,导致个人痛苦及社会功能损害,6.,排除广泛性焦虑症、疑病症、抑郁障碍和精神分裂症、躯体疾病,（二）鉴别诊断,正常恐惧,其他类型神经症,焦虑症非境遇性、非发作性,强迫症源于内心,疑病症过分关心身体状况,抑郁障碍,颞叶癫痫,四、治疗原则*,心理治疗,行为疗法系统脱敏法；暴露冲击法,药物治疗,苯二氮卓类；受体阻滞剂；抗焦虑剂；抗抑郁剂,预防,第三节 焦虑性障碍,临床表现,广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安,伴自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安,两种主要形式,惊恐障碍（急性焦虑）,广泛性焦虑障碍（慢性焦虑）,惊恐障碍,Panic disorder,急性焦虑障碍,惊恐发作,预期焦虑,求助和回避行为,惊恐发作,无特殊恐惧性处境时，突然出现,惊恐体验濒死感或失控感,严重自主神经功能紊乱症状,心脏症状,呼吸系统症状,神经系统症状,人格解体或现实解体,起病急骤，终止迅速,预后较好,三、诊断与鉴别诊断,诊断标准,1. 符合神经症的共同特征,2. 以惊恐发作为主要临床相,（1）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感,（2）发作时有严重的自主神经症状,（3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆,3. 每次发作短暂（不超过2小时），发作时明显影响日常活动。,4. 一个月内至少发作,3,次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月,5.排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应,鉴别诊断,躯体疾病导致的惊恐发作,出现在其他恐惧症中的惊恐发作,继发于抑郁障碍的惊恐障碍,第八节 分离性障碍dissociative disorder （癔症 hysteria）,第二节 恐惧性障碍 phobia,心理社会因素条件反射（精神刺激）,以恐惧症状为，同时符合以下4项症状,（1）衰弱主诉持续而痛苦用脑后倍感疲倦，或轻度用力后身体虚弱与极度疲倦。,心理社会因素条件反射（精神刺激）,（2）强迫行为（动作）反复洗涤、核对、检查、询问等,（1）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感,三、诊断和鉴别诊断*,躯体疾病伴发神经衰弱症状,社交恐惧症 social phobia,一、病因与发病机制（不要求）,以惊恐发作为主要临床相,决定患神经症的难易程度,不同程度的社会家庭功能受损,心理社会因素条件反射（精神刺激）,分离性木僵 dissociative stupor,出现在其他恐惧症中的惊恐发作,伴有自我评价低和害怕批评,广泛性焦虑障碍,Generalized anxiety disorder, GAD,以焦虑情绪为主要表现,泛化而且持续的焦虑,女性多见,临床表现*,精神性焦虑,自由浮动性焦虑(freefloating anxiety),预期焦虑(apprehensive expectation),警觉性增高:,躯体性焦虑,运动性不安与肌肉紧张,自主神经功能紊乱,其他症状,一、病因与发病机制（不要求）,排除其他精神障碍或器质性疾病,心理社会因素条件反射（精神刺激）,排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应,三、诊断和鉴别诊断*,分离性木僵 dissociative stupor,心理社会因素条件反射（精神刺激）,（2）发作时有严重的自主神经症状,高处、空旷、密闭、拥挤,三、了解神经症性障碍的分类与鉴别,患者常具有某种个性特征,新型SSRIs、SNRIs，等,分离性抽搐 dissociative convulsions,回避导致恐惧的客观事物或情境，或带着畏惧忍受,转换遭遇精神刺激后引起的不快情绪以躯体症状的形式表现出来,对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状,决定患某种特定神经症亚型的倾向,症状没有明确的相应的器质性病变基础,常见部位头，面，腰背，腹,导致个人痛苦及社会功能损害,（2）发作时有严重的自主神经症状,三、诊断与鉴别诊断*,（一）诊断要点,1. 符合神经症的共同特征,2. 以持续的原发性焦虑症状为主，符合,（1）经常或持续的无明确对象和无固定内容的恐惧，或提心吊胆。,（2）伴自主神经症状或运动性不安,3. 患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦,4.上述临床症状至少已6个月,5. 排除躯体疾病、兴奋药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑,（二）鉴别诊断,躯体疾病所致的焦虑症状,药物性焦虑,精神疾病所致焦虑,精神分裂症,抑郁症,其他神经症性障碍,四、治疗*,心理治疗,健康教育；行为治疗；认知治疗；精神分析治疗；,其他治疗,药物治疗,抗焦虑剂苯二氮卓类，5HT1A受体部分激动剂,抗抑郁剂,新型SSRIs、SNRIs，等,三环类(TCAs)，等,肾上腺素受体阻滞剂,低剂量开始，缓慢加量，长期治疗，逐渐减量和停药,第四节 强迫障碍 obsessivecompulsive disorder, OCD,基本特征强迫思维（强迫观念、强迫冲动）或强迫行为,自我强迫与反强迫的冲突,焦虑和痛苦,病前常有强迫性格,自我强迫,自我反强迫,焦虑、痛苦,意 识,无 意 识,信念,一、病因和发病机制（不要求）,遗传,脑病生理学,生化5HT功能异常,社会心理,二、临床表现*,强迫思维,强迫观念,强迫性穷思竭虑,强迫怀疑,强迫回忆,强迫联想,强迫情绪担心为主,强迫意向冲动,强迫动作和行为,强迫检查,强迫洗涤,强迫性仪式动作,强迫计数,其他,三、诊断与鉴别诊断*,（一）诊断要点,1. 符合神经症性障碍的诊断标准,2. 至少具有强迫症状中的一项,（1）强迫思想强迫观念、回忆、表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自我调控能力,（2）强迫行为（动作）反复洗涤、核对、检查、询问等,3. 社会功能受损,4. 强迫症状至少持续3个月,5. 排除其他精神障碍或器质性疾病,（二）鉴别诊断,正常的重复行为或仪式动作,精神分裂症中的强迫症状,焦虑症和抑郁症的强迫症状,四、治疗原则*,心理治疗,药物治疗,抗抑郁剂SSRIs；三环类（氯米帕明）；,增效治疗,电抽搐治疗,疑病障碍(hypochondriasis),生理因素神经系统觉醒水平增高,焦虑症非境遇性、非发作性,（二）疑病症 hypochondriasis,低剂量开始，缓慢加量，长期治疗，逐渐减量和停药,场所恐惧症 agoraphobia,假性痴呆pseudodementiaGanser综合征；,排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应,不同程度的社会家庭功能受损,躯体形式的自主功能紊乱,疑病障碍坚信患某种严重躯体疾病,（一）诊断要点恐惧、回避、难控制,对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状,躯体化障碍(somatization disorder),心理社会因素条件反射（精神刺激）,药物治疗抗焦虑、抗抑郁药物,决定患某种特定神经症亚型的倾向,第六节 躯体形式障碍,somatoform disorder,以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征,反复陈述躯体症状,不断要求医学检查,不相信阴性结果,不接受医师保证,痛苦感或苦恼,常伴焦虑抑郁情绪,不同程度的社会,家庭功能受损,与社会心理因素有关,慢性波动性病程,包括,躯体化障碍(somatization disorder),未分化的躯体形式障碍,疑病障碍(hypochondriasis),躯体形式的自主功能紊乱,躯体形式的疼痛障碍等,其他,一、病因与发病机制（不要求）,心理冲突,个性倾向,女性多,二、临床表现*,（一）躯体化障碍 somatization disorder,多种、反复、多变、查无实据的躯体主诉至少两年,胃肠道症状最常见（内感性不适）,泌尿生殖系统,呼吸、循环系统,神经系统症状,异常的皮肤感觉或疼痛症状（感觉过敏）,伴抑郁和焦虑,（二）疑病症,hypochondriasis,坚持认为自己患某种严重躯体疾病,持久性优势（先占）观念,疑病观念，疑病妄想,疼痛症状最常见,躯体变形障碍,（三）躯体形式的自主神经功能紊乱,受自主神经支配的器官系统（心血管、胃肠道、呼吸系统）,明确的自主神经兴奋症状非特异性体征,主观性主诉部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感,坚持某器官或系统患病,（五）躯体形式的疼痛障碍 somatoform pain disorder,持续而严重的疼痛,不能用生理过程或躯体障碍解释,常见部位头，面，腰背，腹,高峰年龄3050岁,女性多见,三、诊断与鉴别诊断*,（一）诊断要点,症状特点,躯体化障碍主诉各种躯体症状,疑病障碍坚信患某种严重躯体疾病,躯体形式自主神经障碍自主神经兴奋症状,躯体形式疼痛障碍疼痛,反复就医或要求医学检查，但，不接受解释,社会功能受损,3. 至少3个月2年,4. 排除其他精神障碍,（二）鉴别诊断,躯体疾病,抑郁症,精神分裂症早期,焦虑及相关障碍,四、治疗*,治疗时应注意的问题,医患关系,连续的医学评估,心理社会因素,控制患者的要求和知识教育,药物治疗,心理治疗,第七节 神经衰弱,neurasthenia,精神易兴奋、易疲劳,常伴,情绪症状易激惹、易烦恼、易紧张,生理功能紊乱症状肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍,临床表现*,精神易兴奋,易疲劳脑力和体力,情绪症状,易激惹；易烦恼；易紧张,短暂、轻度的焦虑、抑郁,心理生理症状,紧张性疼痛；睡眠障碍,其他,诊断与鉴别诊断*,排除其他精神疾病；符合以下各条,（1）衰弱主诉持续而痛苦用脑后倍感疲倦，或轻度用力后身体虚弱与极度疲倦。,（2）至少存在以下两条,情感症状烦恼、紧张、易激惹,兴奋症状非指向性思维活跃，指向性思维困难,肌肉紧张性疼痛感或头昏,睡眠紊乱,其他心理生理障碍消化不良等,影响社会观念,至少3个月,鉴别诊断,躯体疾病伴发神经衰弱症状,抑郁症状（恶劣心境）,焦虑障碍,精神分裂症,治疗原则*,心理治疗,认知疗法,行为疗法放松疗法,森田疗法,药物治疗抗焦虑、抗抑郁药物,其他体育锻炼等,第八节 分离性障碍,dissociative disorder,（癔症,hysteria,）,分离（转换）性障碍 dissociative (conversion) disorder,分离丧失对过去的记忆和对自我身份的识别,转换遭遇精神刺激后引起的不快情绪以躯体症状的形式表现出来,转为躯体症状后，情绪反应减退,一、病因和发病机制（不要求）,遗传不一致,心理因素关系密切,社会文化,二、临床表现*,共同特点,部分或全部丧失对过去的记忆或身份，或发泄性情感爆发,发作性,病前心理因素明显,可因病受益,临床症状,分离性遗忘,dissociative amnesia,分离性漫游,dissociative,fugue,分离性木僵,dissociative,stupor,出神与附体障碍,trance and possession disorder,分离性运动和感觉障碍,dissociative motor disorders,分离性抽搐,分离性感觉障碍,其他分离（转换）障碍,特殊表现形式,Images of hysterics under hypnosis,分离性运动障碍,肢体瘫痪,起立不能、行走不能,缄默症、失音症,分离性抽搐,dissociative,convulsions,痉挛发作,局部肌肉的抽动或肌阵挛,分离性感觉障碍,感觉过敏,感觉缺失,感觉异常癔症球,视觉障碍（失明）,听觉障碍（失聪）,其他形式,多重人格障碍 multiple personality disorder自我身份障碍,双重人格/交替人格,假性痴呆pseudodementiaGanser综合征；童样痴呆(puerilism),朦胧状态,情感爆发,