抗凝药物在围手术期的使用

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗凝药物在围手术期的使用,凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此，通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。,常见抗凝药物,香豆素衍生物,代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子、的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后812h后才发挥作用，13d达到高峰，停药后其抗凝作用维持25d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）23 。,普通肝素与低分子量肝素, 的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。半衰期与给药剂量有关，静脉注射 100 时半衰期为 ，可立即起效。 可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为 鱼精蛋白中和100 。小剂量（100 ,-, ,-,）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子 的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射 后达到作用高峰，可持续 。 经肝脏代谢。, 抗凝效果呈明显的量效关系，半衰期是 的 倍，活化凝血时间（）和活化部分凝血活酶时间（）不受 的影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子 活性来检测。 较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。皮下注射 具有高生物利用度（接近100），抗 活性高峰出现时间为 ，半衰期 ，可以每日单次给药。 经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为 。严重肾功能不全患者，抗因子 活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至 。,谢谢,直接的凝血酶抑制剂,主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。,常用抗血小板药物,阿司匹林,阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，3040min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服20，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。,大多数外科手术可以在INR15时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素K110mg，在810h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在23的病人，口服维生素K12mg可在24h内纠正华法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子、X。,对于某些病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是2。如果INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗凝药物，最终维持INR2。,肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。替代治疗主要使用，偶用。停用华法林后，当 小于， 即应开始使用。临床实际工作中，如果术前华法林已经停用 ，则 应自最后停用华法林 后开始使用。与 相比， 容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子 水平。,手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用 或，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇痛病人避免使用肝素）。当确定止血有效且安全后，通常在术后6h开始使用，华法林可在手术当日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用。剂量与手术前维持剂量相同。首次剂量加倍并无循证医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等待 达到治疗标准（ ），并稳定 以上方可停用肝素。,急诊手术,如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（）。 无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华法林相关的凝血异常。 依赖的凝血因子在 中的浓度约为血浆中的 倍。 推荐剂量为 ，静脉给予 后的患者可以达到手术需要的 值。少数患者单剂量 达不到 要求时可追加少量。 的缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。,如果无，应考虑使用新鲜冰冻血浆（）。 中的凝血因子含量较低，且其中受华法林影响的 种凝血因子更低，推荐剂量 。大量使用时存在容量超负荷的风险，对于心脏疾病患者有一定风险。当 时单用 不能完全逆转抗凝血作用。 可能不能纠正因子缺乏，特别是过度抗凝的情况下（ ），此时手术有高出血风险。注意在使用上述药物的同时应给予静脉（ ），因为上述药物半衰期短，其效应过后， 会重新升高。,抗血小板药物应用,对于择期手术病人，是否需要停用阿司匹林一直是有争议的问题。目前多数认为：如果是在推荐剂量范围内，单独使用抗血小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡格雷，非心脏手术术前可以不停药。服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司匹林，无论是接受心脏或非心脏手术，均应考虑停用氯吡格雷5d。,