资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,受体阻滞剂应用新进展,1,编辑版ppt,慢性心率增快的现代观点,2,编辑版ppt,一、定义,慢性心率增快是指患者平均心率,80bpm,，并经常或长期存在的临床情况。,其与窦性心动过速（,100bpm,）不同，后者常有明显症状及病因，易被发现，并得到相应治疗。,慢性心率增快多是患者交感神经兴奋性长期处于高水平状态,慢性心率增快的现代观点,3,编辑版ppt,早在,1945,年，著名学者,Levy,在,JAMA,杂志发表的文章指出：,心率增快与死亡危险的增加高度相关,心率,100,次,/,分者,死亡率远远高于,心率,80,次,/,分）的危害逐渐浮出水面，并受到关注与重视。,与寿命负相关，高居危险因素第二，大量的研究和流行病学的资料表明，慢性心率增快能明显缩短寿命，增加死亡。,慢性心率增快的现代观点,8,编辑版ppt,三、慢性心率增快的危害,1.,高居,第二,的心血管病,危险因素,2.,增强及恶化,心血管病,其他危险因素,3.,增加,心血管病,发病率和,死亡率,Really?,慢性心率增快的现代观点,9,编辑版ppt,哺乳动物,心率,-,寿命呈负相关,龟：心率,6bpm,177,年,老鼠：心率,500bpm,2,年,心率是代谢与能量需要的标志物，,心率,代谢率,体温,缩短寿命，增加死亡,1.,高居第二的心血管病危险因素,慢性心率增快的现代观点,10,编辑版ppt,缩短寿命，增加死亡,马,鼠,仓鼠,猴,旱獭,狗,猫,虎,长颈鹿,鲸,狮子,动物心率与寿命呈反变关系,驴,象,6bpm 177,岁,500bpm 2,岁,慢性心率增快的现代观点,11,编辑版ppt,缩短寿命，增加死亡,人一生的心率总数相对恒定，用得越快，完结得越早,人体：平均心率,70bpm,寿命,80,岁,降到,60bpm,寿命,93,岁,慢性心率增快的现代观点,12,编辑版ppt,健康,中年,男性,4530,例,观察,536,年,A.HR,84bpm,时，,死亡率与心率增快相关,B.HR,90bpm,者,比,60bpm,者死亡率高,3,倍,缩短寿命，增加死亡,慢性心率增快的现代观点,13,编辑版ppt,(2),老年人,：,心率每增加,5bpm,心梗,猝死,危险性,增加,14%,(3),任何年龄组：,都存在上述关系,(4),男性多于女性,1.,缩短寿命，增加死亡,慢性心率增快的现代观点,14,编辑版ppt,1.,高居第二的心血管病危险因素,近年来，大量资料证实：,慢性心率增快,是心血管病的独立,危险因素,在心血管病多种危险因素中，仅次于吸烟而位于,第二位,慢性心率增快的现代观点,15,编辑版ppt,近年来研究发现，心率增快可,恶化与增强,心血管病其他危险因素：,体重指数,高脂血症,血液粘稠度,胰岛素抵抗,糖尿病,高血压,恶性心律失常,血糖,血压,胰岛素抵抗,血脂,体重指数,红细胞压积,甘油三酯,高密度,脂蛋白,心率增快,心率与心血管病其他危险因素相关性强度,2.,增强及恶化心血管病其他危险因素,慢性心率增快的现代观点,16,编辑版ppt,心率增快与高血压,慢性心率增快是各年龄组发生高血压的最强预测指标,心率,40100,次,/,分时，心率增快与血压增高呈线性关系,与收缩压的相关性明显高于与舒张压的相关性。,Palatini P et al. Hypertension 1997;30;1267,Stamler J et al. Epidemiology and control of Hypertension. Miami,Fla: Symposium Specialists;pp 307-352.,加快的心率,正常心率,p=0.0001,p=0.04,p=0.0002,180,160,140,120,100,0,Tecumseh,79.51.6,Belgian,82.51.3,Harvest,94.90.6,血压正常组,高血压组,慢性心率增快的现代观点,17,编辑版ppt,4,项流行病学调查发现，在总数,35000,名,25-64,岁的人群中，,心率偏快是高血压最强的预测因素之一,研究发现心率与血压之间存在线性关系（,40-100bpm,范围内）,4530,例高血压患者随访结果表明：心率,85bpm,的死亡率是,65bpm,者,2,倍,慢性心率增快的害处,18,编辑版ppt,心率增快与血糖增高,慢性心率增快能引起血糖升高，胰岛素抵抗，最终导致糖尿病。,心率增快与脂代谢异常,慢性心率增快可使体重指数，红细胞计数、甘油三酯、胆固醇增加 ，进而增加血液粘稠度。,慢性心率增快的现代观点,19,编辑版ppt,Paolo Palatini:Heart Rate P6,心率,(,次,/,分,),10000,例,以色列男性公务员随访,5,年,80,70,60,50,40,0,61,90,100,心梗发生例数,(10000,人,/5,年,),3.,增加,心血管病的,发病率和,死亡率,增加发病率：,AMI,慢性心率增快的现代观点,20,编辑版ppt,（,bpm ),10000,例,以色列男性公务员随访,5,年,80,70,60,50,40,0,61,90,100,心梗发生例数,(10000,人,/5,年,),增加发病率：,AMI,慢性心率增快的现代观点,21,编辑版ppt,Palatini P et al. Hypertension 1997;30;1267,Stamler J et al. Epidemiology and control of Hypertension. Miami,Fla: Symposium Specialists;pp 307-352.,加快的心率,正常心率,p=0.0001,p=0.04,p=0.0002,180,160,140,120,100,0,Tecumseh,79.51.6,Belgian,82.51.3,Harvest,94.90.6,收缩压,(mmHg),3.,增加,心血管病的,发病率和,死亡率,增加发病率：高血压,慢性心率增快的现代观点,22,编辑版ppt,（,bpm ),10000,例,以色列男性公务员随访,5,年,80,70,60,50,40,0,61,90,100,心梗发生例数,(10000,人,/5,年,),增加发病率：,AMI,收缩压,(mmHg),加快的心率,正常心率,p=0.0001,p=0.04,p=0.0002,160,140,120,100,0,Tecumseh,79.51.6,Belgian,82.51.3,Harvest,94.90.6,增加发病率：高血压,慢性心率增快的现代观点,23,编辑版ppt,心衰者心率, 90bpm,发生严重心衰比, 90bpm,高,10,倍,3.,增加,心血管病的,发病率和,死亡率,增加发病率：严重心衰,慢性心率增快的现代观点,24,编辑版ppt,（,bpm ),10000,例,以色列男性公务员随访,5,年,80,70,60,50,40,0,61,90,100,心梗发生例数,(10000,人,/5,年,),增加发病率：,AMI,收缩压,(mmHg),加快的心率,正常心率,p=0.0001,p=0.04,p=0.0002,160,140,120,100,0,Tecumseh,79.51.6,Belgian,82.51.3,Harvest,94.90.6,增加发病率：高血压,心衰者心率, 90bpm,发生严重心衰比,100bpm,者比,85bpm,的死亡率是,90bpm,比,100,95,90,85,80,75,70,65,60,55,50,45,平均心率（,bpm,）,3.,增加,心血管病的,发病率和,死亡率,27,编辑版ppt,心率与死亡率的,U,型曲线,慢性心率增快的现代观点,50,20,10,40,30,0,60,0,3.5,4.0,4.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,不良事件,(,全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中,),风险比,INVEST: n=22 576,风险比,不良事件（,%,）,100,95,90,85,80,75,70,65,60,55,50,45,平均心率（,bpm,）,35,40,30,3.,增加,心血管病的,发病率和,死亡率,28,编辑版ppt,四、慢性心率增快与冠心病,慢性心率增快与冠心病的各个阶段及不同的临床亚型都均密切关系,降低心率的治疗已成为冠心病治疗指南中,IIa,类适应证,冠心病者与其他人群相比更要像关心血压一样关心心率,慢性心率增快的现代观点,29,编辑版ppt,1.,加剧冠心病其他的危险因素,近年来发现，心率增快,加剧,冠心病其他危险因素：,体重指数,高脂血症,血液粘稠度,胰岛素抵抗,糖尿病,高血压,恶性心律失常,血糖,血压,胰岛素抵抗,血脂,体重指数,红细胞压积,甘油三酯,高密度,脂蛋白,心率,增快,慢性心率增快的现代观点,30,编辑版ppt,2.,增加粥样斑块的形成,心率增快，交感激活，外周阻力增加,内皮释放,NO,内皮功能受损,内皮通透性,脂质沉着,粥样斑块形成,证据：,Perski,：,160,例青年心梗,心率高于,85bpm,组,发病率提高,3,倍,慢性心率增快的现代观点,31,编辑版ppt,3.,增加粥样斑块的破裂,心率增快，血管阻力增大，易使脆弱的斑块破裂,产生血栓、缺血、坏死,纤维蛋白,聚集的血小板,血流,巨噬细胞,组织因子,证据：,2001 Heidland,：,106,例冠心病,方法：评价心率增快与斑块破裂,的关系，,6,个月后冠照,结论：,80bpm,与斑块破裂显著相关,慢性心率增快的现代观点,32,编辑版ppt,4.,加重慢性心肌缺血综合征,稳定型心绞痛,无症状性心肌缺血,X,综合征,缺血性心肌病,慢性心率增快的现代观点,33,编辑版ppt,增加稳定性心绞痛,心绞痛是心肌氧的供需平衡破坏的结果，心率、心肌收缩力、左室负荷均增加，心肌氧耗，尤其心率增快，增加稳定性心绞痛的发生,平衡破坏,需,供,慢性心率增快的现代观点,34,编辑版ppt,稳定性心绞痛的发作机制,稳定性心绞痛是否发作决定心肌血液供需是否平衡,供,需,平衡,平衡破坏,需,供,慢性心率增快的现代观点,35,编辑版ppt,灌注正常的心肌,保持血管扩张能力,缺血心肌,血管扩张调节能力,心率,冠状动脉扩张,血流,收缩功能,氧耗量,氧耗量,慢性心率增快与稳定性心绞痛,平衡破坏,需,供,每分钟收缩次数,每搏舒张期缩短,血流,慢性心率增快的现代观点,36,编辑版ppt,慢性心率增快与稳定性心绞痛,证据：,A.,增加心绞痛发作次数,Pratt,：无症状性心肌缺血,结论：,80bpm,比,83bpm,是死亡率强预测因素,慢性心率增快的现代观点,37,编辑版ppt,5.,促发急性冠脉综合征,不稳定型心绞痛,无,ST,段抬高的急性心梗,ST,段抬高的急性心梗以及猝死,慢性心率增快的现代观点,38,编辑版ppt,5.,促发急性冠脉综合征,心肌收缩力,血管收缩增加,斑块,破裂,血栓,形成,严重心,肌缺血,因此，冠心病,心率增快是,急性冠脉事件（不稳定性心绞痛、急性心梗、猝死）的,危险信号,急性冠脉,综合征,心率增快,慢性心率增快的现代观点,39,编辑版ppt,6.,加重急性心肌梗死,（,1,）增加心梗发生率,84bpm,的患者,AMI,的发生率明显升高，预测能力强于高胆固醇血症,（,2,）增加心梗死亡率,90bpm AMI,住院死亡率是,70bpm,的,2,倍,Hjalmanson:1806,例,AMI90bpm,是,80bpm,考虑治疗，,85bpm,干预治疗,中等量运动后心率：,增加,20bpm,需治疗。,慢性心率增快的现代观点,五、慢性心率增快的治疗策略,44,编辑版ppt,3.,药物选择,受体阻滞剂或钙拮抗剂,钙拮抗剂中非二氢吡啶类（地尔硫卓和维拉帕米）优于二氢吡啶类（硝苯地平等）。,受体阻滞剂优于钙拮抗剂,自律性、变时性均降低,降低静息及运动后心率,慢性心率增快的现代观点,五、慢性心率增快的治疗策略,45,编辑版ppt,Palatini P. Heart Rate: A Major cardiovascular risk factors P59,受体阻滞剂控制心率最有效,药物类别,对心率的影响,受体阻滞剂,利尿剂,=,血管扩张剂,非二氢砒啶类,CCB,ACE,抑制剂,=,AT,1,受体结抗剂,=,Teo,：,Meta,分析,方法：,受体阻滞剂,5.3,万例，,钙拮抗剂,万例，,结论,：两者均有益、有效,证据,慢性心率增快的现代观点,3.,药物选择,46,编辑版ppt,4.,治疗目标,静息心率：,5060bpm,心衰：,5560bpm,，,中等量活动：心率增加,8bpm,为宜,14bpm,更佳（降低死亡率）,50,20,10,40,30,0,60,0,3.5,4.0,4.5,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,不良终点事件发生率,(%),估计的风险率,终点事件,(,全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中,),风险率,随访时的平均心率,(bpm), 50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100,INVEST: n=22 576,心率与死亡率的,U,型曲线,慢性心率增快的现代观点,五、慢性心率增快的治疗策略,47,编辑版ppt,结论：,1.,临床医师应高度重视慢性心率增快的危害，应当像关注血压一样关注心率的快慢,2.,减慢心率的治疗是心血管病防治的重要内容及措施,3.,心率增快：,一个独立的危险因素,一个独立的预后因素,一个独立的治疗指标,慢性心率增快的现代观点,五、慢性心率增快的治疗策略,48,编辑版ppt,国内外指南中对,受体阻滞剂在,冠心病治疗中的观点,49,编辑版ppt,一、原则,：,迅速、全面、长期,二、时机,：,最佳治疗时间窗：越早越好或,24h,急性心肌梗死后,24h,内，无禁忌症，不论是否,PCI,、溶栓，均应当迅速应用,受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用,50,编辑版ppt,I,类,: 无禁忌证，,无论是否溶栓或急诊,PCI,，应,立即,口服,-,阻滞剂,。 (,证据水平:,A),【IIa,类,:,ST,段抬高的,AMI,，无禁忌证，应,静脉,-,阻滞剂,。,特别伴心动过速或高血压者,。,(,证据水平:,B)】,三、适应症,受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用,51,编辑版ppt,四、静脉应用,当患者有以下情况时，给予,静脉,-,阻滞剂,胸痛,(,给予吗啡后仍未缓解,),反复发作缺血,需控制高血压、心动过速,(,持续室速或室上速,),吕卓人,受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用,52,编辑版ppt,53,阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有此类患者均应长期使用（,类，,B,级）,慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、,OMI,或左心室功能低下患者应首选,阻滞剂（,类，,A,级）,受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用,五、稳定型冠心病的应用,53,编辑版ppt,六、心梗后二级预防,（,ESC,专家共识文件推荐，,2004,）,用药背景,/,适应证,推荐类别证据水平,所有无禁忌证患者，,无限期使用,IA,改善生存率,IA,预防再梗,IA,预防心源性猝死,IA,防止迟发性心律失常,IIaB,受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用,54,编辑版ppt,七、伴并发症时的应用,1,.,对所有伴或不伴心衰症状、心梗、,ACS,，或左室功能不全者,无限期起始和应用,阻滞剂 （,I,，,A,）,2.,对冠心病或其他血管病或糖尿病者都应长期阻滞剂 （,IIa,C,）,心肌梗死后的二级预防,55,编辑版ppt,急性期不适用,-,阻滞剂：,AVB,、哮喘、严重心衰、窦缓,50bpm,或,SBP90mmHg,-,阻滞剂静脉给负荷量后，应改为口服,静息时目标心率：,5060bpm,吕卓人,受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用,八、有,禁忌症时不用,56,编辑版ppt,九、注意再评价,24h,内接受,阻滞剂,，,无,明显,副作用,者，,继续服用,(A,级证据,),24h,内未接受,阻滞剂,，且,无禁忌证,者，应,尽早应用,(A,级证据,),24h,内因禁忌证未服用,者，应,重新评价,(C,级证据,),吕卓人,受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用,57,编辑版ppt,58,特别注意：用药后出现有症状的严重心动过缓（,50bpm,），应减量或暂时停用，而非停药,否则易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心绞痛症状频发的风险,受体阻滞剂在冠心病治疗中的应用,十、减药与停药,58,编辑版ppt,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛,急性心肌梗死患者,心肌梗死后患者,相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险,冠心病二级预防,从治疗指南到临床实践，全部,I,类推荐,小 结,受体阻滞剂是各种类型冠心病治疗的基石,59,编辑版ppt,谢 谢！,60,编辑版ppt,
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