糖尿病合并高血压ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,糖尿病合并高血压门诊患者,抗高血压药应用分析,长沙市第三医院药剂科 刘丽华,糖尿病合并高血压患病率高,1,控制血压可使患者获益,2,中国患者血压达标率低,3,研究背景,药物应用分析的意义,4,研究背景：,糖尿病合并高血压患病率高,我国,20,岁以上人群总体,糖尿病患病率达,9.7%,1,。,中国慢性病监测调查,显示，,60,岁以上糖尿病,人群的高血压患病率,高达,77.3,2,。,1,、,N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101,2,、中华预防医学杂志,2012,46(10):922-926.,研究背景：,控制血压可降低终点事件和死亡率,随机化后时间（年）,糖尿病相关终点事件发生率,(%),BMJ.1998;317(7160):703713,随机化后时间（年）,糖尿病相关死亡率,(%),严格控制血压使终点事件风险降低,24%,严格控制血压使,死亡风险降低,32%,UKPDS,研究：,1148,例高血压合并,2,型糖尿病患者,平均随访,8.4,年,研究背景：,中国患者血压达标率低,血压达标标准：,糖尿病或肾病患者血压,130/80mmHg,其他患者,70,126,168,36.8,合计,409,391,100,共抽取,800,张处方，平均年龄,66.77 9.87,岁,结果,2,:,抗高血压药物使用类别和处方频率,药物类别,品种数,(n),处方次数,(n),构成比,/,%,ACEI,4,469,58.63,CCB,7,426,53.25,ARB,4,253,31.63,受体阻滞剂,4,84,10.50,利尿剂,3,26,3.25,频率最高的是,ACEI,，其次是,CCB,和,ARB,结果,3,:,DDDs,、金额、日均费用、,DUI,和排序比,药物名称,DDD,值,mg,DDDs,DDDs,排序,金额,排序,日均费用,（,元）,DUI,排序,比,依那普利,10,9552.0,1,2,1.46,0.83,2.00,硝苯地平,30,7662.0,2,4,1.18,0.62,2.00,替米沙坦,40,5822.0,3,5,1.49,1.18,1.70,左旋氨氯地平,2.5,4746.0,4,1,3.19,1.10,0.25,咪达普利,10,2800.0,5,6,2.66,1.01,1.20,单药治疗,（,46.37%,）,两联治疗（,50.50%,）,三联治疗（,2.63%,）,四联治疗（,0.50%,）,结果,4,:,联合用药情况,结果,5:,抗高血压药物两联用药情况,联用药物种类,处方,数,占二联用药处方,比例,(,%),ACEI+CCB,238,58.90,ARB+CCB,114,28.22,CCB+,受体阻滞剂,26,6.44,ARB+,受体阻滞剂,12,2.97,ACEI+,受体阻滞剂,6,1.49,ACEI+,利尿剂,4,0.99,CCB+,利尿剂,4,0.99,结果,6:,不合理处方原因分析,不合理处方,15,张,不合理原因,张数,举例,用法用量不适宜,6,非洛地平缓释片掰开服用,联合用药不适宜,4,CCB+,利尿剂,CCB,治疗基础上加用利尿剂可剂量依赖性增加新发糖尿病,1,不良相互作用,5,非二氢吡啶类,CCB,与,受体阻滞剂联合,诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全，应避免联合应用,1,、,Am J Med,2010,123:719,726.,讨 论,ACEI,和,ARB,类药物处方频率高是否合理？,依那普利和替米沙坦用药频度居前，选用有无临床证据？,各指南推荐,ACEI/ARB,作为首选或基础用药,年,指南,RAS,阻断剂治疗糖尿病高血压的推荐,2007,ESH/ESC,指南,当单一药有效时，首选一种,RAS,阻断剂,当需要联合治疗时，应常规包括一种,RAS,阻断剂,2007,NKF-KDOQI,高血压合并糖尿病、,CKD1-4,期患者必须应用,ACEI,或,ARB,2008,ASH,糖尿病高血压声明,所有患者均应给予,ARB,或,ACEI,起始治疗，并在治疗,1,个月内加至达标所需最大剂量,2009,ESH/ESC,指南更新,糖尿病患者通常需要联合治疗以更有效降压，而联合治疗通常应包括一种,RAS,阻断剂,2010,中国糖尿病血压管理共识,ACEI/ARB,推荐作为糖尿病合并高血压初始降压药或基础用药,2011,ADA,糖尿病指南,糖尿病高血压患者应采用包括,ACEI,或,ARB,的治疗方案，如一种不能耐受，可换用另一种,肾素,-,血管紧张素（,RAS,）系统,醛固酮,分泌,血管收缩,血压升高,垂体分泌,ADH,水重吸收,Na,重吸收增加,促进,K,排泄,导致水潴留,交感活性增加,肾灌注降低,水钠潴留,有效循环,容量增加,肾脏灌注,增加,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,肾素,ACEI,对糖脂代谢无不良影响；,肾脏保护作用,ARB,对激肽系统无影响，可用于无法耐受,ACEI,患者,依那普利 文献支持,Rizzoni D et al.Hypertension,2005;45:659-665,依那普利改善,2,型糖尿病高血压患者,内皮功能,Barnett A JASN 2006;17:S132-S135,依那普利延缓肾脏损伤的进展,替米沙坦 文献支持,替米沙坦改善,2,型糖尿病高血压患者,内皮功能,%FMD,（,%,）,替米沙坦改善,2,型糖尿病高血压患者,脂肪代谢,Hypertens Res,，,2010,，,33,（,8,）,:796-801,Adv Ther,，,2012,，,29,（,7,）,:635-644,讨 论,CCB,用药频率仅次于,ACEI,，硝苯地平,用药频度高有无依据？,糖尿病合并高血压患者使用,-,受体阻断剂和利尿剂是否合理？,指南推荐的联合治疗方案,指南,糖尿病高血压治疗推荐,2009ESH/ESC,高血压指南再评价,糖尿病患者通常需要联合治疗以有效控制血压,联合治疗方案,必须包括一种,RAS,抑制剂,，因为其对肾病的发病和进展具有更优异的保护作用,2010,中国糖尿病患者血压管理共识,ACEI,及,ARB,推荐为糖尿病合并高血压的,初始降压药或基础用药,利尿剂、,CCB,和,受体阻断剂一般,在,ACEI/ARB,应用基础上,适当联合使用,2011ADA,糖尿病指南,糖尿病高血压患者药物治疗,必须包括一种,ACEI,或,ARB,通常需要多种药物治疗（两种或更多种最大剂量的药物）以使血压达标,CCB,用药依据,对糖脂代谢无不良影响,降压作用不受高盐饮食影响，尤其适合盐敏感性高血压,长效,CCB,制剂降压疗效确切，同时有效控制晨峰高血,压，减少心脑血管事件的发生,1,硝苯地平长效制剂单用或联合其它抗高血压药物能使,75%,的中危糖尿病高血压患者血压达到目标范围,2,1,、中华内分泌代谢杂志，,2012,，,28,（,8,）,:614-618.,2,、,Clin Drug Investig,，,2011,，,31,（,9,）,:631-642,-,受体阻滞剂应用分析,一般不首选,受体阻滞剂,必要时可慎重选用小剂量高选择性,1,受体阻滞剂,对糖、脂代谢具有潜在不良影响,可能增加新发糖尿病的发生率,掩盖低血糖时交感神经兴奋症状,中国高血压防治指南,2010.,中华心血管病杂志,.,2011,39(7):579-616.,我院主要选用美托洛尔、比索洛尔，用药频度低,多数为联合用药,小剂量用药，,DUI,均,1,利尿剂应用分析,小剂量利尿剂对代谢的影响较小,大剂量噻嗪类利尿剂可致糖脂代谢紊乱、电解质失衡和高尿酸血症,增加胰岛素抵抗,诱发或加重糖尿病,中国,2,型糖尿病防治指南,(2010,年版,中国糖尿病杂志，,2012,，,20,（,1,）,:S1-S36,我院利尿剂使用频度低,选用吲达帕胺缓释片和氢氯噻嗪,小剂量用药,DUI,均,1,调查中发现的潜在问题,ACEI,或,ARB,联合,受体阻滞剂的方案并非指南常规推荐，仅在必要时例如合并心力衰竭、快速性心律失常、或心肌梗死才能慎重使用,1,。,ACEI,与保钾利尿剂螺内酯联合使用，可能引起血钾升高。,1,中国高血压防治指南,2010J.,中华心血管病杂志，,2011,，,39,（,7,）,:579-616.,我院门诊糖尿病高血压患者抗高血压药使用基本合理，个别联合用药方案需要更多循证医学证据，用药期间需加强监测,应根据患者危险因素、靶器官损害程度及合并疾病等情况全面考虑，制定个体化治疗方案，最大程度减少心、脑血管事件和死亡风险,小 结,促进合理用药是目标,交流是基础,技巧靠实践,积累,专业能力是保证,愿望是动力,药师思考,发现问题,寻找证据,提出解决方案,为临床提供合理用药建议，,为患者提供咨询,促进合理用药,我们一起努力,