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按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,i,Stan,及,TTL,進行,TRM,氣胸教案,陳欽明醫師,杜漢祥醫師,鄭愛琴呼吸治療師,呼吸治療師執業範圍,法案通過,:91,年,1,月,16,日總統公佈,第十三條：呼吸治療師之業務範圍如下：一、呼吸治療之評估及測試。二、,機械通氣治療。,三、氣體治療。四、呼吸功能改善治療。五、其他經中央主管機關認可之呼吸治療業務。呼吸治療師執行業務，應在醫師指示下行之。,呼吸治療師教育訓練,呼吸治療師服務對象,加護病房使用呼吸器病人,教育訓練,訓練測試肺,(Training Test Lung;TTL),提供學員進入實務前的,呼吸器操作訓練,提升病人安全,TTL,種類,單側成人測試肺,雙側成人測試肺,單側成人與小兒測試肺,模擬臨床疾病,例子,呼吸道疾病，如慢性肺部阻塞疾病,急性氣喘發作,肺部萎縮,氣胸,/,血胸,i,Stan,及,TTL,進行,TRM,i,Stan(,高真模擬人,),調整模擬人設定至臨床疾病過程之改變,生命徵象,:,如血壓、心跳、呼吸次數、體溫,呼吸音,胸部起伏,配合,TTL,使用,模擬肺部疾病變化,呼吸器設定適合性,臨床生命徵象改變,增加學員照護病人之安全性,教案大綱,藉由使用呼吸器的加護病房病患，,因病情需要照會中醫師作針炙，,產生併發症事件，,探討此併發症之處置，中醫師、護理師、呼吸治療師、醫事放射師、西醫師之間的醫療團隊資源管理手法運用,教案介紹,林先生，,70,歲男性，已婚，農夫。,有冠狀動脈疾病五年，規則服藥中；無藥物過敏史。,病患,因頸痛住院，,經頸部電腦斷層檢查後,，診斷頸椎部份受損，,等待開刀通知,目前病患,進食時嗆到以致意識不清，給予緊急插管，送至加護病房，呼吸治療師予以協助呼吸器通氣治療。,於加護病房治療,4,小時後病患意識清醒，但,因右側肩頸部疼痛難耐，服用止痛藥效果不佳，故家屬希望會診中醫針灸治療,經中醫師予以頸肩部,針灸,15,分鐘後,，,病患呈現嗜睡、意識混亂、嘴唇發紺及呼吸喘情形,，護理師予以,抽痰休息半小時後，仍不見好轉，告知呼吸治療師前來評估病患。,氣胸教案影片,-,錯誤版,約,9,分鐘,Debrief-3,分鐘,問題一,針對中醫師執行肩頸部分針炙時，需要護理師的協助時，但被拒絕,，,您身為中醫師建議處理方式為何,?,1.,向護理長投訴,2.,再三關切,、,關安安,(CUS),3.,忍氣吞聲,4.,以怒制怒,5.,主動求援與協助,奇美醫學中心,TRM,提供,CUS(,再三關切,),CUS,三部曲：關切、不安、安全,記憶口訣:關安安,關安安,(CUS),我擔心針炙時，不小心挪動病人身上管路，可否請您,(,護理師,),的協助？,我很在意您,(,護理師,),忙得不可開交之不耐煩口氣，您是否需要他人協助？,您的協助是有助於增加病人安全性！,為了減少錯誤的發生,:,團隊成員要積極,主動尋求支援,/,協助他人,“,In support of patient safety,it,s expected!,”,Task Assistance,(,主動求援與協助,),Seek assistance when overwhelmed or unsure,奇美醫學中心,TRM,提供,主動尋求支援,此位主護正在忙得不可開交，可請求其他護理人員或其他醫療人員的協助，挪開此病人針炙位置的管路。,或主護向單位其他護理師請求支援照護目前病人,(,因主護現在照護另一床病人,),，以利他可來協助挪開此病人針炙位置的管路,問題二,家屬對於簽署針灸等侵入性同意書質疑，您身為中醫師時,，,您會建議如何應對,?,反正白紙寫黑字，有問題再回答,若不簽名就會面臨不能治療等等威脅口氣,，,要家屬簽名,以家屬可以了解的方式解釋（設定共同頻道）,以不屑口氣回答家屬置疑,A,Shared Mental Model,is,設定共同頻道,(on the same,page),經由溝通，團隊成員對狀況有共同的感受、瞭解或認知的狀態。,心意相通，達成共識,“,Teams that perform well hold shared mental models.”,(Rouse,Cannon-Bowers,and Salas 1992),奇美醫學中心,TRM,提供,設定共同頻道,以家屬聽得懂話語給予解釋同意書的內容，如併發症、注意事項等等,瞭解家屬置疑：簽了同意書後，有任何醫療疏失都要家屬自己承擔部份,若發生治療後併發症時，讓家屬明瞭，醫療人員會盡力降低產生後遺症至最低。,運用同理心,(,如,何同,理？,),同理性回應,重覆關鍵字，用自己的話再說一次。,回應情緒,把他的情緒說給他自己聽。,說出他的心聲,嘗試說出他擔心,(,預期,),的事情。,同理後再說明,對現況做說明解釋，提供未來需要的建議。,再同理一次,問題三,當病人發生併發症時，身為護理師的您應如何讓醫師或呼吸治療師在最短時間內瞭解,?,只告知目前生命徵象，並要求醫師及呼吸治療師儘快前來評估,用報告四要素（,SBAR,）方式報告,現護理紀錄已電腦化，請自行上網查閱,溝通,:SBAR,報告四要素,A framework for team members to structure information when communicating to one another.,(Physician to Physician,Nurse to Physician,Nurse to Nurse,Nurse to Staff,Nurse to Patient).,S=,病人情況；,B=,病人臨床相關資料；,A=,評估；,R=,建議,團員間在溝通時，為使訊息更具有結構性，所使用的一個架構,(,包含醫師彼此之間、護理人員對醫師、護理人員之間，護理人員對其它同仁，以及護理人員對病人,),奇美醫學中心,TRM,提供,如何使用報告四要素,?,S,ituation,病人發生什麼事,?,3DI-15,林大同他突然很喘,.,RR30 BP120/70 HR120,呼吸器警報,:,高壓警報、,低換氣量警報,B,ackground,臨床背影資料,他,70,歲，,15,分鐘前,剛作完肩井穴針炙,A,ssessment,我認是什麼問題,?,他右側呼吸音減少，高壓警報,且進氣量降低，我想要排除氣胸,R,ecommedation,我需要做什麼來解決問題,我覺得病人必須接受評估，,你可否先開立胸部,X,光醫囑嗎,?,系統性，結構性,有條理的傳達訊息,奇美醫學中心,TRM,提供,問題四,當臨床人員置疑醫事放射師前來處理太晚，若您是這位醫事放射師,，,您建議應如何避免,?,向臨床人員主管告狀，以卸責,回覆確認（,check-back,）,置疑臨床人員無告知床位及其處理緊迫性,對事不對人,(,DESC Script,),A communication strategy that requires a verification of information.The sender initiates the message,the receiver accepts it and restates the message,in return,the sender verifies that the re-statement of the original message is correct or amends if not,要求對訊息作確認,的溝通策略：發出資訊者，啟動訊息後，,接受者在接受後必須複頌,，然後，發出訊息者，必須確認複頌回來的訊息是一致的，若不一致，則需要再修正。,溝通,:Check-Back,回覆確認,奇美醫學中心,TRM,提供,完整的溝通迴路,Feedback,Message,Source,Receiver,9028,B*,BOSMINE 1Amp IV push,9028,B*,BOSMINE 1Amp IV push,是的！,謝謝！,核對重點,：,訊息發出者,(,找原始開立者查核,),奇美醫學中心,TRM,提供,何時會使用回覆確認,?,核血,口頭醫囑,核對檢體,核藥,核對身份,核對手術部位,急救給藥,奇美醫學中心,TRM,提供,重點,醫療人員須涵蓋行政人員,合作對象不只有醫療人員,，,要把病人或家屬納進來,。(,建立夥伴關係,),回覆確認必須訊息完整覆誦,，,不是只有,“,嗯,”。,接到無厘頭電話,(,如未告知病人床位,),時，,採取主動回覆確認方式,奇美醫學中心,TRM,提供,解決個人衝突,:DESC Script,(,對事不對人,),對於解決衝突的建設性做法,:,D(,狀況,)Describe,描述此一特殊,狀況,E(,顧慮,)Express,表達你對於此一行動的,顧慮,S(,建議,)Suggest,建議,其他可行的方法,C(,影響,)Consequences,應提及不同行動所產生的後續,影響,最後,雙方應達成共識,26,奇美醫學中心,TRM,提供,解決衝突,(,DESC-It),及時地討論,基於你自身經驗,闡述你關,切的問題,闡述儘可能使用,”,我,”,以減少 敵意,避免責怪的陳訴,就事論事的評論,並非指責,將討論的焦點集中於什麼,才是對的事,而非誰是對的,讓我們,對事不對人,吧,27,奇美醫學中心,TRM,提供,DESC Script,D(,狀況,)Describe,描述此一特殊,狀況,無開立林馮京,(,病人,),照胸部,X,光醫囑單,E(,顧慮,)Express,表達你對於此一行動的,顧慮,易造成照錯床,(,如林馬涼病人,),之危險,S(,建議,)Suggest,建議,其他可行的方法,回覆確認此病人為林馮京,，並請醫師在遠端補開立此醫囑單,C(,影響,)Consequences,應提及不同行動所產生的後續,影響,照完片，只能先在於,Protable,機上看此病人胸部,X,光片,問題五,當病人,(,如插管且使用呼吸器,),因作檢查,(,如照胸部,X,光,),而需要移動時，您,(,醫事放射師,),建議應如何維持病人安全,?,那不是我職責應作的事情，何必自找麻煩,互相照應（,cross monitoring,）,不做自私人而隨便幫一下忙,守望四方,(STEP),為了,分擔工作,及,減少錯誤,而監測其他團隊成員,幫助掌握正確狀況,團隊成員互相照應的方法,團隊成員互相監測工作進行，並在當中給予回饋的能力,Cross Monitoring,is,互相照應,(watching each others back),奇美醫學中心,TRM,提供,互相照應,主動擔任情境性領導,有能力處理現有狀況問題的任何成員,分配各位協助人員負責其部分,呼吸治療師負責固定,ETT,，並協助移動,護理師負責固定點滴管線，並協助移動,醫事放射師負責放入,X,光片,目標：以避免移動造成管路,(,如,ETT),脫落，,並維持病人安全,Situation Monitoring,之組成,病人,同仁,環境,進展,守望四方,奇美醫學中心,TRM,提供,過去病史 生命微象,使用藥物 身體評估,治療計畫 精神狀況,Status of the Patient,病人,同仁,環境,進展,奇美醫學中心,TRM,提供,疲勞程度,工作負擔,任務表現,技能等級,壓力程度,Team Members,病人,同仁,環境,進展,奇美醫學中心,TRM,提供,I=,Illness,M=M,edication,S=S,tress,A=A,lcohol and Drugs,F=F,atigue,E=E,ating and Elimination,團隊成員個人的責任,IM SAFE Checklist,奇美醫學中心,TRM,提供,設施資訊,管理資訊,人力資源,分類能力,裝備器具,Environment,病人,同仁,環境,進展,奇美醫學中心,TRM,提供,病人現況,?,團隊目標,?,已完或未了的工作,?,計畫仍否適當,?,Progress Toward Goal,病人,同仁,環境,進展,奇美醫學中心,TRM,提供,
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