资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/20,#,肝性脑病,Hepatic Encephalopathy,概述,又叫肝性昏迷（,hepatic coma）,是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为异常和昏迷,病因,肝硬化：各种类型的肝硬化是其主要原因，肝硬化发生肝性脑病者可达70%，其中以肝炎后性肝硬化最为常见,肝炎：部分肝昏迷由肝炎所致。重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎，在其急性或暴发性肝衰竭阶段可出现肝昏迷,其他：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等,诱因,肝性脑病特别是门-体分流性脑病有明显的诱因,常见的诱因有：上消化道出血、高蛋白饮食、大量使用排钾利尿剂、大量放腹水、镇静催眠药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等,发病机制,尚未完全明了，一般认为其病理生理基础是：由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉分流，使来自肠道的毒性代谢产物，未经肝脏解毒和清除，便进入体循环、血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱,主要学说有,氨中毒学说,氨的产生：,血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌生成的氨。正常人，肠道每日产氨4,g；,肾脏通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为谷氨酸和氨；骨骼肌和心肌在运动时也产生少量氨,氨的吸收,：在结肠和肾脏主要以非离子型氨（,NH,3,）,弥散入血；受肠液和肾脏滤液,pH,影响,氨的清除：肾脏是排泄的主要器官，一方面肾脏排酸时，也以,NH,4,+,形式排出大量氨；另一方面通过排出尿素而排氨。氨在肝脑肾等组织合成谷氨酸和谷氨酰胺。氨还可从肺部呼出少量,血氨升高的原因：主要由产氨过多和清除减少所致,外源性：摄入过多的含氮食物或药物,内源性：上消化道出血,肾性：氮质血症时大量尿素弥散至肠腔转变为氨,肝脏合成尿素的能力减退,门-体分流时肠道氨未经肝脏解毒而直接进入体循环,氨对中枢神经系统的毒性作用,干扰大脑的能量代谢，引起,ATP,浓度降低，使大脑能量供应不足，不能维持正常功能,氨在大脑合成谷氨酰胺，不仅消耗大量的辅酶、,ATP、,谷氨酸，并产生大量的谷氨酰胺。谷氨酰胺为一种有机渗透质，可导致脑水肿；谷氨酸为大脑的重要兴奋性递质,氨对中枢系统的直接毒性作用：氨是一种神经毒性化合物,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,血氨增高时，胺类物质生成增多,蛋氨酸在胃肠道被细菌分解形成甲基硫醇及二甲基亚砜，挥发形成肝臭,肝性脑病患者体内短链脂肪酸增高,实验研究发现：在肝衰竭的实验动物中，较小剂量的胺、硫醇和短链脂肪酸联合使用可引起肝昏迷；而单独使用同样剂量的上述物质，不足以诱发肝昏迷,假神经递质学说,正常大脑中存在兴奋和抑制两种神经递质,兴奋性递质：多巴氨和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸,抑制性递质：5-羟色胺、,-氨基丁酸等,肝性脑病时，食物中的芳香族氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸）经一系列的作用形成,-羟酪胺和苯乙醇胺，取代去甲肾上腺素而成为假神经递质,-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说,GABA,是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质,实验动物模型中发现，肝性脑病时血中和脑脊液中,GABA,浓度增高，大脑突触后神经元的,GABA,受体增多，,GABA,与其受体结合可引起神经传导抑制,由于,GABA,受体还可与巴比妥类和苯二氮卓类药物结合，故成为,GABA/BZ,复合体,氨基酸代谢不平衡学说,肝性脑病时，血中芳香族氨基酸增多，支链氨基酸减少,进入大脑的芳香族氨基酸增多，可使假神经递质的合成增多和抑制性递质（色氨酸衍变为5-羟色胺）增多，从而与昏迷有关,临床表现,临床上，一般根据意识障碍的程度、神经系统的表现和脑电图改变分为四期,一期,（前驱期）：轻度性格行为改变；扑翼样震颤；脑电图正常,二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现，脑电图有特异性异常,三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主,昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒,诊断依据,病史：有严重肝病史或/和门-体分流；有引起肝昏迷的诱因,临床表现：精神错乱、昏睡或昏迷,实验室检查：,血氨升高：,脑电图：节律变慢，出现每秒47次的,波或三相波，也可有每秒13次的波,简易智力测验：,治疗要点,消除诱因：,减少肠道氨的生成和吸收：,饮食：限制蛋白质的摄入，主要供给热量和维生素,灌肠和导泻：可用生理盐水或弱酸液灌肠，口服33%的硫酸镁导泻，也可口服乳果糖或乳梨醇，酸化肠液,抑制肠道细菌生长：口服肠道抗生素,促进毒物的代谢排出，纠正氨基酸代谢紊乱：降氨药物；支链氨基酸混合液；,GABA/BZ,复合受体拮抗剂；人工肝,对症治疗：,护理,护理评估：,护理诊断：,意识模糊：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关,照顾者角色困难：与病人意识障碍，照顾者缺乏有关知识、经济负担过重有关,营养失调：与肝功能减退、消化吸收障碍，控制蛋白质的摄入有关,有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力下降有关,活动无耐力：与肝功能减退、营养不足有关,护理计划：目标,病人的意识逐渐恢复正常,无受伤、误吸等危险发生,能获得切实有效的照顾,护理措施,意识模糊：,严密观察病情：,加强临床护理：,去除和避免诱因：,合理饮食：,用药护理：,昏迷病人的护理：,保健指导,讲解有关知识：,讲解引起肝昏迷的诱因,及早发现肝昏迷的早期征象,树立战胜疾病的信心,药物指导：,
展开阅读全文