压疮护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮护理查房,广西龙潭医院外一科,谢春梨,用心听,相关理论,概念,原因,预防及护理,“褥疮”,-,压疮,近年来，,压力性溃疡,简称,压疮,已替代了“褥疮”,(,其拉丁文意思为“躺下”,),，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织 的缺血缺氧性坏死,称为溃疡较符合病理特征。,压疮（,Pressure ulcer,PU,),定义：,是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。,在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者,。,概 述,压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与,15,年前相比没有明显的下降趋势,.,国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一,.,(,压疮,护理质量的指示剂,),国内以前的观点认为,压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为,0,带,入院者不准扩大。,概 述,国外护理的观点认为,1.,皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。,2.,压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险,.,3.,若入院时局部组织已有不可逆损伤，,2448,小时就有可能发生压疮,.,4.,护理不当确实能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。,压疮,发生率,(,国外有关资料统计,),住院老年人，发生率为,10,25,。,急救医院，,发生率,为,9.2,。,一般医院的发生率为,3,14,。,患病未入院而在家中治疗发生率为,50%,在美国,23.7%,到,39.5%,接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮,.,压疮病人的护理量增加,50%.,压疮,转变率,如果事先做一个,PU,发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人,100%,会发生,PU,。,采取措施的病人只有,38.2%,会发生,PU,。,通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，,PU,发生率可降至,11 .5%,。,有学者做了一项调查,:,已发生的,PU,中,95%,是可以预防的，而只有,5%,是,属于不可避免的。,压疮的分级,传统分级方法,根据临床表现，压疮可分为四期 ：,I,淤血红润期,：,身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。,压疮的分级,传统分级方法,II,炎性浸润期,：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,溃疡期,III,浅度溃疡期,：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。,临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。,压疮的分级,传统分级方法,溃疡期,深度溃疡期,：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。,压疮的分级,传统分级方法,压疮的分级,国际分级方法,标准分级,期,:,皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白,.,期,:,皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡,.(,水泡,擦伤等,),期,:,伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜,.(,火山状伤口,),期,:,伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等,美国补充的分期方法,（已国际通用）,可疑深部组织损伤期,深度未知,由于压力和,/,或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,可疑深部组织损伤,美国补充的分期方法,（已国际通用）,不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损,深度未知,缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和,/,或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和,/,或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于,III,期或者,IV,期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于,“,机体天然的（生物的）遮盖物,”,，不应该被清除。,不可分期压疮,不可分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂,(,黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色,),和痂皮,(,黄色、褐色或黑色,),覆盖。,压疮发生的原因,内源性因素,外源性因素,压疮发生的内源性因素,感觉,感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。,营养,血清白蛋白每下降,1g,压疮,的,发,生率,增加,3,倍,当,白蛋白值小,于,3,.,5,g/L,发生压疮率增加,5,倍,当,白蛋白值小,于,2.5,g/L,时压疮,的死亡率,增加,6,倍,组织灌注状态,年龄,体重,体温,精神心理因素,神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮,-,外源性因素,目前公认的四种因素,压力,剪切力,摩擦力,潮湿,剪切力是指施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动力量。它作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域的血供，因此，剪切力比垂直方向的压力更具危害。,压力导致的病生理改变,毛细血管关闭压（,CCP,）,正常为,32mmHg,。,外界压力,当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常,CCP,时）,组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒,水肿以及坏死,局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。,垂直压力造成皮肤损害的特点,1.,与持续时间、压力强度有关,表皮压强达到,60mmHg,时，皮肤内血流降至正常的,33%,；,承受,69mmHg,的压力持续,2,小时,以上即可发生不可逆损伤。,翻身间隔时间不得大于,2,小时,。,手术病人持续压力超过,4,小时,将不可避免压疮！,2.,机体组织的压力耐受性：皮肤,肌肉组织,压力造成的损害是由,深,至,浅,的；,长时间压迫，,2,天深部肌肉损害已出现，,1,周后才出现肉眼可见的皮肤损害。,局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,常见压疮高危因素,来自于,15,个压疮发生率和患病率研究项目的报告,要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视；,没有压疮发生率和患病率的基数值；,新发压疮存在漏报情况；,在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,如何预防？,全面的,评估,成为预防压疮的,关键,。,长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。,随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。,压疮的预防,措施,护理目标,评估,1.,易患人群的评估,2.,危险因素的评估,3.,易患部位的评估,患者无压疮发生,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,易患人群的评估,1.,神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；,2.,老年人,.70,岁,3.,肥胖者：加大了承受部位的压力。,4.,身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。,5.,水肿病人：降低了皮肤抵抗力,6.,疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。,7.,石膏固定病人：翻身活动受限。,8.,大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。,9.,发热病人：排汗过多。,10.,使用镇静剂的病人：自身活动减少。,11.,强迫体位严格限制翻身,;,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale,：,诺顿评估表,Braden Scale,：,Braden,评估表,Waterlow,Scale,：,Waterlow,评估表,Anderson Scale,：,安德森评估表,Jackson Scale,：,杰克逊评估表,Cubbin,Scale,：,卡宾评估表,Braden,评估表,感觉,潮湿,活动方式,活动能力,营养,摩擦,/,剪力,1,完全受限,2,极度受限,3,轻度受限,4,没有改变,1,一直浸湿,2,潮湿,3,偶而浸湿,4,很少浸湿,1,卧床,2,轮椅,3,偶而行走,4,经常行走,1,完全不能移动,2,重度受限,3,轻度受限,4,没有改变,1,非常差,2,可能不足,3,充足,4,营养摄入极佳,1,已存在问题,2,潜在问题,3,没有明显问题,15-16=,低危,13-14=,中危,小于等于,12=,高危,当总分小于,16,分时，需在护理计划上记录；小于,12,分时，,90%-100%,可能发生压疮,入院病人压疮危险因素分析流程,用,BRADEN SCALE,进行评分,是,否,新病人入院,低危,15-16,分,高危,12,分,中危,13-14,分,是否压疮高危病人,填写压疮报表,并在护理记录单上记录,存在的问题,活动方式,和活动,能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和,剪切力,上报科,护士长,护理部组织,院压疮小组,会诊,压力所致压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。,压疮的常见部位为：坐骨（,24%,）、骶尾骨（,23%,）、跟（,11%,）、外踝（,7%,）、髂前上棘（,4%,）,仰卧位,枕部,肩胛部,肘部,骶尾部,足跟部,侧卧位,耳部,肩峰,肋部,髋部,内外踝部,膝关节的,内外侧,俯卧位,肩峰,足趾,膝,部,面颊和,耳 廓,乳房,（女性）,生殖器,（男性）,坐位,襄樊职业技术学院医学院,预防措施,定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮,最重要措施,-,减压,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,促进局部血液循环,增进营养的摄入,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。,使用特殊的保护器具支持身体,摆放合适的体位,经常更换体位,避免局部组织长期受压,定时翻身,保护骨隆突处,气垫,.,软垫、海绵垫,水褥垫等保护设备,.,活动式减压床垫的应用,压疮器械的有效性,任何一种防治压疮器械的有效性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。,减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差,正确使用石膏、夹板及绷带固定,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥,保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换,不可使用破损的便盆,，以防擦伤皮肤,为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,促进局部血液循环,全背按摩,严禁按摩已发生的,压疮！,襄樊职业技术学院医学院,增进营养,压疮的预防,措施,护理目标,评估,1.,易患人群的评估,2.,危险因素的评估,3.,易患部位的评估,患者无压疮发生,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,重视对病人及家属的教育,内容：,- PU,的危险因素,-PU,发生的危险性及危害性，,-,皮肤评估,-,选择合适的支持面,-,制订个人,PU,预防方案,-,翻身摆设病人的体位,.,在无陪病房,对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字,.,告知签字.,预防压疮新理念,预防压疮新理念,翻身,-,减压,90,0,30,0,注意,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充,血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,分隔式气圈,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,（,30,，,30,）,荞麦垫,海绵垫,自制水垫,预防压力的误区,Maklebust(1991), AHCPR(1994),：,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为,各级压疮的处理措施,。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,1,.,频繁、,过度清洁,皮肤,预防摩擦力的误区,2,.,酒精,等消毒剂擦拭皮肤,3,.,独自,搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,康惠尔水胶体敷料溃疡贴,/,透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,预防潮湿的误区,使用烤灯,等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血,、,甚至坏死。,不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮,肤皱折处,涂抹凡士林,等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,创面局部吹氧,使创面结一薄痂。不利于伤口愈合。,换药的误区,不必要的清创,：不可分期压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于,“,机体天然的（生物的）遮盖物,”,，不应该被清除,过多的运用机械性,清,创,：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性清创。,不正确的消毒水,：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好应用生理盐水或林格氏液。,换药频次不正确,：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至,35,天换药一次。,现在新主张,1,湿性疗法,压疮湿性换药：避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一个湿性自然的环境，让细胞自由生长,(,实践证明，湿性环境较干性环境更利于细胞的生长），促使创面早愈合,压疮湿性环境生长：,湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表皮细胞的迁移快。,创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。,不足之处在于创面湿疹机率增高。,现在新主张,2,自溶性清创,概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。渗液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效地溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效地发挥了清创作用。,现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。,压疮的管理,为了科学实施压疮的护理管理,设计压疮监控记录单,，建立,临床三级监控网络,，,全程跟踪质量,实施入院,评估,常规化、难免压疮发生患者,报告制度化,、管理小组,预防指导具体化,及,管理指标客观化,等“四化”措施，进一步加强预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生,.,美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：,1,使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施,2,有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤,1,）有压疮风险病人每天常规皮肤检查,2,）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然 屏蔽，避免皮肤过于干燥,3,）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍,4,）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤,5,）避免拿捏按摩骨隆突部位,3,经常翻身，改换体位，鼓励患者活动,4,使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤,有了压疮怎办,?,评估,局部,全身,压疮的治疗原则,减压,全身支持治疗,(,潜在性疾病的治疗和,营养状况的改善,),局部处理,各级压疮的局部处理方法,压疮的预防及护理,(1),淤血红润期：,防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用,透明贴,或者,减压贴,保护。,(2),炎症浸润期：,水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）,覆盖；有水泡者，先覆盖,透明贴,再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。,(3),溃疡期：,有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,I,度压疮,-,压红,特点,：,身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为,红斑以及轻度水肿,。,使用水胶体敷料（溃疡贴,/,透明贴）,促进血运，改善压红和淤血,II,度压疮,-,水疱,特点,：,进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,处理方案：,保护皮肤，避免感染。,除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；,大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴,/,透明贴）。,III-IV,度压疮的治疗方案,干痂,：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴,/,透明贴,),黑色坏死组织,/,黄色腐肉,：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料,肉芽生长期,：溃疡糊泡沫敷料,窦道（潜行）,：,1,）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料,2,）渗出液少者,:,溃疡糊泡沫敷料,感染伤口,：银离子泡沫敷料,患者的皮肤保护,细节护理，保护皮肤,鼻导管的护理,耳廓的护理,吸氧管的护理,谢谢大家,一分耕耘,一分收获,用心去做每一件事,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,Thank You !,谢谢！,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑梗塞,（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,谢谢！,