保险理赔调查原理及应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,保险理,赔,赔调查,原理及,应,应用,目录页,Conents age,第,2,页,期指标,简,简析,第二部,分,分,一,、,保险调,查,查涵义,和,和特征,二、保,险,险调查,的,的方法,三、案,例,例学习,目录页,Conents age,第,3,页,第二部,分,分,一、保,险,险调查,的,的涵义,与,与特征,（,1）,调查,调查主,体,体通过,观,观察、,研,研究等,方,方法，,揭,揭示调,查,查对象,内,内在联,系,系及本,质,质属性,的,的活动,。,。它以,真,真实性,为,为基础,，,，通过,这,这种活,动,动揭示出,事,事件或,状,状况的真实,性,性,。,种类：,政,政策,性,性调查,调查,市,市场调,查,查,诚,诚信,调,调查,商业调,查,查,商,商务,调,调查（,保,保险调,查,查）,企业调,查,查,欺,欺诈,调,调查,目录页,Conents age,第,4,页,一、理,赔,赔周期,指,指标简,析,析,第二部,分,分,（,2,）保险,调,调查,对各类,保,保险业,务,务所展,开,开的调,查,查，是,调,调查人,对,对保险,经,经营活,动,动中所,涉,涉及到,的,的内容,进,进行的,调,调查。,目录页,Conents age,第,5,页,期指标简析,第二部分,（,3,）保险调查,的,的特征,1、,有独特的调,查,查对象和内容；,2、,以保险业务,所,所涉及到的,客,客观事实为,基,基础；,3、,以最大诚信,为,为原则；,4、,以一系列相,关,关的法律法,规,规为准绳；,5、,以能够实现,风,风险保障为,目,目的。,目录页,Conents age,第,6,页,期指标简析,第二部分,保险调查的,内,内容,一、保险展,业,业调查,二、保险承,保,保调查,三、保险投,资,资调查,四、保险理,赔,赔调查,理赔是保险,基,基金的出口,，,，把好保险,基,基金的出口,，,，对于保险,公,公司的运营,效,效益、生存,、,、发展和状,大,大具有重要,的,的作用。保,险,险经营业绩,的,的好坏与保,险,险的赔付率,有,有很大关系,。,。控制保险,的,的赔付率，,就,就是要保障,案,案件的真实,性,性，保险理,赔,赔调查便是,不,不可缺少的,部,部分。,1、,保险事故的,调,调查：,（,1）,揭示保险事,故,故的真实性,；,；,（,2）,调查保险事,故,故的责任划,分,分；,2、,事故内容的,调,调查,（,1）,调查保险事,故,故的有关人,员,员，例如：,修,修理厂、目,击,击者、当事,人,人等可以帮,助,助调查人员,揭,揭示保险事,故,故的真实性,，,，认定事故,责,责任的所有,人,人员。,（,2）,调查事故的,有,有关材料。,例,例如：索赔,资,资料,目录页,Conents age,第,7,页,期指标简析,第二部分,（,3,）保险调查,的,的特征,1、,有独特的调,查,查对象和内,容,容；,2、,以保险业务,所,所涉及到的,客,客观事实为,基,基础；,3、,以最大诚信为,原,原则；,4、,以一系列相,关,关的法律法,规,规为准绳；,5、,以能够实现,风,风险保障为,目,目的。,目录页,Conents age,第,8,页,期指标简析,第二部分,最大诚信的,原,原则,内容：告知,、,、保证、弃,权,权与禁止反,言,言,弃权：是指,合,合同的一方,当,当事人放弃,按,按合同的规,定,定可以享受,的,的权利。,禁止反言：,是,是指当合同,一,一方当事人,在,在对自己应,享,享有的权利,已,已经弃权的,情,情况下，弃,权,权方将来不,得,得再要求行,使,使这项权利,。,。,保险法,第四条规定,：,：从事保险,活,活动必须遵,守,守法律、行,政,政法规、遵,守,守自愿和诚,实,实信用原则,目录页,Conents age,第,9,页,期指标简析,第二部分,最大诚信,的,的原则,主要体现,在,在：投保,时,时向保险,人,人如实告,知,知与保险,标,标的相关,的,的事实，,在,在保险标,的,的的危险,增,增加时履,行,行向保险,人,人告知的,义,义务，在,发,发生保险,事,事故时及,时,时、如实,告,告知保险,人,人并如实,按,按合同约,定,定向保险,公,公司索赔,等,等。,对,投,投,保,保,人,人,、,、,被,被,保,保,险,险,人,人,是,是,否,否,遵,遵,循,循,了,了,法,法,律,律,所,所,规,规,定,定,的,的,诚,诚,实,实,信,信,用,用,原,原,则,则,，,，,保,保,险,险,公,公,司,司,就,就,有,有,需,需,要,要,去,去,调,调,查,查,核,核,实,实,，,，,也,也,必,必,须,须,进,进,行,行,调,调,查,查,核,核,实,实,。,。,目,录,录,页,页,Conentsage,第,10,页,期,指,指,标,标,简,简,析,析,第,二,二,部,部,分,分,（,3,）,保,保,险,险,调,调,查,查,的,的,特,特,征,征,1,、,、,有,独,独,特,特,的,的,调,调,查,查,对,对,象,象,和,和,内,内,容,容,；,；,2,、,、,以,保,保,险,险,业,业,务,务,所,所,涉,涉,及,及,到,到,的,的,客,客,观,观,事,事,实,实,为,为,基,基,础,础,；,；,3,、,、,以,最,最,大,大,诚,诚,信,信,为,为,原,原,则,则,；,；,4、,以一系列相,关,关的法律法规为,准,准绳；,5、,以能够实现,风,风险保障为,目,目的。,目录页,Conents age,第,11,页,期指标简析,第二部分,二、保险调,查,查方法,（一）保险,案,案件的构成,要,要素（七何,）,）,1、,何事,2、,何时,3、,何地,4、,何情,5,、何故,6、,何物,7、,何人,目录页,Conents age,第,12,页,期指标简析,第二部分,何事：事件的性质,有,有些是已知,，,，有些是未,知,知的，准确,判,判断有利于,调,调查工作进,一,一步展开。,就是指发生,了,了什么性质,的,的事件。事,件,件往往是多,个,个层次的。,例：报案接,到,到一个被保,险,险人死亡的,案,案件：,故意隐瞒,有无隐瞒病,史,史,过,过,失,失隐瞒,正常死亡,死亡,医,医疗,事,事故,人为因素,见,见,义,义勇为,意外死亡,打,打,架,架斗殴,自然因素,目录页,Conents age,第,13,页,期指标简析,第二部分,何时：有些是已知,、,、有些是可,以,以推知、有,些,些是需查明,，,，有些案件,只,只知时间不,知,知时间段，,有,有些虽知时,间,间段却不知,准,准确时间却,知,知其与其他,事,事件的先后,关,关系。,任何案件的,发,发生都有确,定,定的时间，,“,何时,”,就是指案件,发,发生的确切,时,时间或时间,段,段。,时间是表示,物,物质运动过,程,程的顺序性,、,、持续性。,三个层次：,ABC,1、,某案件在客,观,观世界时间,进,进程中的顺序性，即案件发,生,生在哪个时,间,间点。事故,发,发生在,A,点或,B,点或,C,点,2、,某案件在客,观,观世界时间,进,进程的连续性，即该案件,持,持续了多久,；,；即,A,延续,B,或,C,3、,某案件在客,观,观世界时间,进,进程中的关联性，即该案件,与,与其他事件,的,的时间关系,。,。如先出险,后,后投保、饮,酒,酒发生在事,前,前或事后；,自,自杀案件在,投,投保两年内,还,还是两年后,。,。,目录页,Conents age,第,14,页,期指标简析,第二部分,何地,查明案件发,生,生在,“,何地,”,是调查的首,要,要任务，我,们,们接案时，,有,有时知道案,件,件发生的地,点,点或场所，,或,或者有些首,先,先发现的案,件,件现场并不,是,是案件发生,的,的第一现场,。,。,指案件发生,的,的具体空间,与,与地点。,空间表示物,体,体在宇宙中,的,的位置及其,与,与其他物体,的,的相互关系,，,，他具有广,延,延性、三维,性,性、排列性,的,的特征。,案件调查的,空,空间还有社,会,会形态和自,然,然形态两个,特,特征。,自然形态：指案件发生,的,的场所的地,形,形、地物、,地,地貌等自然,环,环境和自然,因,因素特征，,它,它往往蕴含,着,着与案件有,关,关的信息。,如在河流中,发,发现一辆车,或,或一具尸体,社会形态：案件发生场,所,所的社会属,性,性及其周围,环,环境的政治,、,、经济、文,化,化、宗教等,社,社会背景特,征,征。,如：事故发,生,生地的街道,繁,繁华程度和,交,交通管理情,况,况；人是在,家,家里还是医,院,院。,目录页,Conents age,第,15,页,期指标简析,第二部分,何情：,指的是案件,发,发生时的情,况,况，或者说,案,案件是在何,种,种情况下发,生,生的、是如,何,何发生的。,它包括案件,的,的表现方式,及,及过程,1、,任何案件都,是,是以一定方,式,式表现出来,的,的，而不同,案,案件的表现,方,方式又有所,不,不同。每一,起,起案件都有,不,不完全等同,于,于其他案件,的,的表现方式,。,。保险调查,任,任务之一就是查明具,体,体案件的表,现,现方式。,2、,每起案件的,发,发生都有独,立,立且完整的,过,过程，因为,每,每个案件都,是,是由相关人,员,员的一系列,行,行为或活动,所,所组成。另,一,一个保险调,查,查任务是查明案件过,程,程才能对案件,有,有个完整的,认,认识，才能,保,保证调查结,果,果的准确性,。,。,目录页,Conents age,第,16,页,期指标简析,第二部分,何故：,查明案件发,生,生的原因或,造,造成案件后,果,果的原因，,其,其实质就是,要,要查明案件,中,中的因果关,系,系，即查明,案,案件发生的,直,直接原因和,损,损失后果之,间,间的必然关,系,系。,指的是案件,发,发生的原因,或,或产生事故,后,后果的原因,，,，它包括案,件,件的主观原,因,因和客观原,因,因。,主观原因：,指,指案件当事,人,人或行为人,的,的动机和目,的,的，如高额,投,投保、虚构,保,保险标的,客观原因：,指,指促使或导,致,致案件当事,人,人或行为人,做,做出某种决,定,定或实施某,种,种行为的外,界,界因素，如,导,导致某人杀,人,人骗保的家,庭,庭因素和社,会,会环境因素,，,，促使某人,去,去实施故意,制,制造财产损,失,失之保险事,故,故的外界诱,因,因。,目录页,Conents age,第,17,页,期指标简析,第二部分,查明因果关,系,系的意义；,一、查清案,件,件中的因果,关,关系往往是,正,正确认定案,件,件事实的关,键,键；如死亡,案,案件是意外,还,还是正常，,是,是他杀还是,自,自杀，就解,决,决了案件事,实,实认定的问,题,题。,二、案件中,的,的因果关系,还,还可以为查,明,明未知事实,提,提供线索乃,至,至桥梁。,如杀人案件,中,中，根据出,险,险现场情况,和,和证人陈述,确,确定杀人动,机,机为复仇、,图,图财或奸情,、,、激情杀人,，,，往往可以,据,据以确定查,找,找作案人的,范,范围和收集,证,证据的方向,。,。,目录页,Conents age,第,18,页,期指标,简,简析,何物,：物体,都,都是以,不,不同的,方,方式记,载,载着与,案,案件有,关,关的信,息,息，会,直,直接或,间,间接转,化,化为案,件,件中的,证,证据,就是与,案,案件相,关,关的物,体,体。,根据物,体,体与案,件,件的关,系,系或物,体,体在案,件,件中的,地,地位进,行,行分类,：,：,物,案件中,的,的标的,物,物,例,例如,：,：货运,险,险中的,货,货物,盗,盗,窃,窃案中,被,被盗的,财,财物,案件中,的,的使用,物,物,例,例如,：,：盗窃,案,案中的,工,工具,货,货物运,输,输保险,中,中的车,辆,辆,案件中,的,的关联,物,物,例,例,如,如；保,险,险合同,纠,纠