急性肾衰竭诊断思

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾衰竭诊断思路,急性肾衰竭的定义,急性肾衰竭的分类,急性肾衰竭的诊断思路,急性肾衰竭（,acute renal failure,ARF,）是一个由多种病因引起，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸硷平衡紊乱的临床综合征。,1992,年我国肾病学界讨论规定，,ARF,时血清肌酐（,SCr,）值应每日上升,44.2,88.4mol/L,（,0.5,1.0mg/dl,）。,急性肾衰竭的定义,1.,肾前性：,系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少所致，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。,2.,肾后性：,系指尿路梗阻引起的,ARF,。,3.,肾性：,系指各种肾脏组织病变导致的,ARF,。,急性肾衰竭的分类,肾性,ARF,按主要病变部位又可分为六种：,（,1,）肾小管性,ARF,（如急性肾小管坏死）；,（,2,）肾间质性,ARF,（如急性间质性肾炎）；,（,3,）肾小球性,ARF,（如急进性肾炎或重症急性肾炎）；,（,4,）肾血管性,ARF,（包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等）；,（,5,）急性肾皮质坏死,；,（,6,）急性肾乳头坏死引起的,ARF,；,（一）,是否为急性肾衰竭？,（二）是哪种急性肾衰竭？,（三）导致急性肾衰竭的病因是什么？,急性肾衰竭的诊断思路,（一）是否为急性肾衰竭？,如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到,ARF,标准，则确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是,ARF,或慢性肾衰竭（,CRF,）即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助：,临床资料下面资料可供鉴别参考：,有否夜尿多病史？,夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量,1/2,，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为,CRF,。,是否早期出现少尿？,少尿系指每日尿量少于,400,毫升。部分,ARF,病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而,CRF,病例唯到终末期（肌酐清除率,10ml/min,）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为,ARF,。,是否出现贫血？,CRF,几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性,ARF,也多出现贫血，而肾小管性及肾间质性,ARF,则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性,ARF,。,这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。,2.,影像学检查,:,临床常用,B,型超声检查。,ARF,：,肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；,CRF,：肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故双肾体积常缩小。,因此，双肾体积增大者多为,ARF,（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致,CRF,早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别），而双肾体积缩小者均为,CRF,。,但是，必须注意有时,ARF,及,CRF,早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。,3,实验室检查,主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的报道。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而,SCr,明显增高者，提示,ARF,；指甲（头发）肌酐及,SCr,均增高者，提示,CRF,。,碱性苦味酸法测定指甲肌酐,正常值,22.5mg/100g,慢性肾衰竭患者,47.5417.28mg/100g,急性肾衰竭患者,10.125.36mg/100g,肌氨酸氧化酶法测定指甲肌酐,正常值,7.75mg/100g,慢性肾衰竭患者,13.753.97mg/100g,急性肾衰竭患者,3.863.39mg/100g,上面三种急、慢性肾衰竭的鉴别方法中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查,。,（二）是哪种急性肾衰竭？,1.,是否肾前性,ARF,？,肾前性,ARF,是各种病因导致肾脏血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭。为此，肾前性,ARF,有如下临床特点：,具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；,病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（,20mmol/L,），尿比重增高（,1.020,），尿渗透压增高（,500mOsm/L,）；,SCr,及血清尿素氮（,BUN,）增高，且二者增高不成比例，,BUN,增高更明显（当二者均以,mg/dl,做单位时，,SCr:BUN,为,1:10,）；,病人尿常规化验正常。,肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。,长时间的肾脏缺血可使肾前性,ARF,发展成急性肾小管坏死（,ATN,），即从功能性,ARF,发展成器质性,ARF,，二者治疗方案及预后十分不同，因此，肾前性,ARF,常需与,ATN,鉴别。尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。,补液试验,：,1,小时内静脉点滴,5%,葡萄糖,1000ml,，观察两小时，若尿量增加至每小时,40ml,则提示为肾前性,ARF,，若无明显增加则提示,ATN,。,速尿试验,：,补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿,200mg,，观察两小时，同补液试验标准判断结果。,2.,是否肾后性,ARF,？,肾后性,ARF,是由尿路梗阻引起的肾衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增高，导致肾小囊压增高，滤过压减少，从而肾小球滤过率显著下降，体内代谢产物潴留。,肾后性,ARF,常有如下临床特点：,有导致尿路梗阻的因素存在。,尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。,临床上常突然出现无尿,（每日尿量少于,50,100ml,即称为无尿），部分病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全无尿，,SCr,及,BUN,迅速上升。,影象学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。,必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。,3,是哪种肾性,ARF,？,在肾前性及肾后性,ARF,均被除外后，肾性,ARF,即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性,ARF,？常见的肾性,ARF,据病变部位可分为四种，即肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性,ARF,。在临床表现上，肾小管性及肾间质性,ARF,有很多相似处，而肾小球性及肾血管性,ARF,也十分相似，故下文就将它们分成两组做鉴别。,该两组,ARF,的鉴别要点如下：,基础肾脏病病因：,ATN,及急性间质性肾炎（,AIN,）常有明确病因，,ATN,常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，,AIN,也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。可是，肾小球或肾血管性,ARF,多难找到明确病因。,肾衰竭发生速度：,ATN,及,AIN,在致病因素作用后，常迅速（数小时至数天）发生肾衰竭，而肾小球性,ARF,（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性,ARF,（如肾脏小血管炎或微血管病）肾衰竭发生相对较慢，常需数周时间。我国肾病学界,1992,年规定的,ARF,诊断标准（,SCr,每日上升,44,88 mol/L,），恐只能适用于肾小管及肾间质性,ARF,诊断，对肾小球及肾血管性,ARF,，不能按此标准（,SCr,上升速度）苛求。,肾小管功能损害：,AIN,常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其它各种肾性,ARF,几无肾性尿糖出现。,尿蛋白排泄量：,除了非甾类消炎药导致的,AIN,外（该类药在导致,AIN,的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过,3.5g/d,），其它,AIN,及,ATN,病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。而肾小球及肾血管性,ARF,病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。,急性肾炎综合征表现：,AIN,及,ATN,病人并不呈现急性肾炎综合征，而肾小球性（如急进性肾炎及重症急性肾炎）及肾血管性（如肾脏小血管炎）,ARF,病人几乎均有典型急性肾炎综合征表现。,上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。,（三）导致急性肾衰竭的病因是什么？,在明确,ARF,的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确其致病病因，如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。,要明确,ARF,病因，除需认真进行临床分析及各项辅助检查（实验室及影像学等）外，在某些情况下（尤其是检查导致肾性,ARF,的基础疾病）仍必须依靠肾穿刺病理检查。,急性肾衰竭肾脏病理活检的指征：,病史不典型，起病较慢。,临床表现提示可能肾小球、小血管受累或为间质性肾炎。,有肾外表现，提示可能为系统性疾患所致的肾病变。,谢谢,