危重病人护理要点

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者的护理及抢救,综合病区,目 录,一、危重患者基础护理常规,二、休克患者护理常规,三、心力衰竭患者护理常规,四、脑出血患者护理常规,五、脑梗死患者护理常规,六、上消化道大出血患者护理常规,一、危重患者基础护理常规,热情接待病人。,及时评估。,急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。,危重患者基础护理常规,卧位与安全。,根据病情采取合适体位。,保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。,牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。,高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。,备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。,严密观察病情：对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、,SpO,2,、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。,遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。,保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。,保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。,视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。,危重患者基础护理常规,基础护理,做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。,晨、晚间护理每日,2,次；尿道口护理每日,2,次；气管切开护理每日,2,次；注意眼的保护。,保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。,做好呼吸咳嗽训练，每,2h,协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。,加强皮肤护理，预防压疮。,心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。,危重患者基础护理常规,二、昏迷患者护理常规,按程度可分为三级：,1,、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反射，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情，或肢体退缩等防御反应。,2,、中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。,3,、深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。,昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。,护理评估,严密观察生命体征（,T,、,P,、,R,、,BP,）、瞳孔大小、对光反应。,评估意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。,观察患者水、电解质的平衡，记录,24h,出入量，为指导补液提供依据。,注意检查患者粪便，观察有无潜（血）反应。,昏迷患者护理常规,护理措施：,呼唤患者：操作时，首先呼唤姓名，解释操作的目的及注意事项。,建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，备好吸痰用物，随时吸痰。,保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。,定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。,促进脑功能恢复：抬高床头,30,45,度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。,维持正常排泄功,:,定时观察患者出入量，导尿者遵医嘱尿护,2/,日。,昏迷患者护理常规,维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上会阴冲洗，更换清洁衣服。,注意安全：躁动者应加床档，固定各种管路，避免滑脱,若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部。,预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过,50,度，不能直接接触皮肤，防止烫伤,昏迷患者护理常规,预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每,1,2h,翻身一次。,眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。,健康指导：,取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。,心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。,昏迷患者护理常规,三、心力衰竭患者护理常规,心力衰竭：在各种致病因素的作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，即心泵功能减弱，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。,常见症状：呼吸困难，乏力，液体潴留（外周水肿）。,护理评估,严密观察患者的心律、心率、呼吸、,BP,、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。,观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。,3,、观察电解质等与疾病相关的各种实验室及检查指标。,心力衰竭患者护理常规,心力衰竭患者护理常规,（二）护理措施,休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。,氧疗：持续吸氧,34,升,/,分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为,68,升,/,分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入,50%,的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。,心力衰竭患者护理常规,严格控制输液量和补液速度，一般每分钟,20-30,滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。,用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。,心力衰竭患者护理常规,护理措施,遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。,病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。,饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。,皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。,心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。,心力衰竭患者护理常规,健康指导,予以饮食指导，戒烟、戒酒。,注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。,告知患者按时服药，定期复诊。,指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。,指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅,四,、脑出血患者护理常规,脑出血是一种严重的临床心脑血管疾病，也是一种致命的或致残率很高的疾病，它是因血压突然升高，致使脑内微血管破裂而引起的出血。,常见症状：头疼头晕，呕吐，意识障碍，运动和语言障碍，,眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高的胞疝病人，脑出血的病人在急性期常常双眼凝视大脑的出血侧。,四,、脑出血患者护理常规,(,一,),护理评估,1.,评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。,2.,评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。,3.,了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、,CT,、,MRI,等。,4.,评估患者对疾病的认识和心理状态。,脑出血患者护理常规,（二）护理措施,1.,急性期绝对卧床休息,23,周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。,2.,给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。,3.,根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注,20%,甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水果，做到每次在,30,分钟内快速滴完，并观察尿量，如,4,小时内尿量,200ml,应慎用或停用。,脑出血患者护理常规,4.,严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等，应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医师及时给予止血药物。,5.,保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。,6.,对于拟手术治疗者，协助做好手术准备。,7.,保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能和语言康复训练。,8.,给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。,脑出血患者护理常规,（三）健康指导,1.,坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。,2.,遵医嘱服药，控制血压、血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。,指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。,五、脑梗死患者护理常规,脑梗死：由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失的表现。,脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头晕、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。,脑梗死患者护理常规,（一）护理评估,1.,了解既往是否有高血压、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、饮食习惯，有无烟、酒嗜好，有无家族史。了解起病前有无情绪激动、长时间静坐等。,2.,评估起病时间，有无短暂性脑缺血发作，有无头昏、头痛、呕吐、失语、偏瘫、吞咽障碍、呛咳等。,3.,了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、,CT,、,MRI,等。,4.,评估患者对疾病的认识和,心理状态。,（二）护理措施,1.,急性期卧床休息，头偏向一侧。,2.,给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。有意识障碍及吞咽困难者予以鼻饲流质。,3.,注意评估血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化。观察有无吞咽障碍、步态不稳、肌张力异常、神志淡漠等表现。,4.,遵医嘱给药，观察药物的疗效及副作用。溶栓抗凝治疗时，注意有无出血倾向，如观察有无皮肤、黏膜出血点；口服阿司匹林应注意有无黑便；使用改善循环的药物，如低分子右旋糖酐，静脉滴入速度宜慢，注意有无过敏反应；抗凝、扩血管及溶栓治疗过程中，注意有无原有症状加重或出现新症状，警惕梗死范围扩大、出血、栓子脱落等。,5.,做好基础护理，防止压疮、感染等并发症。,6.,给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。,7.,尽早进行肢体功能和语言康复训练。,（三）健康指导,1.,指导患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少量含脂肪及胆固醇的肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。,2.,指导患者康复训练与自我护理，鼓励患者适当活动，避免长时间静坐。,3.,遵医嘱服药，定期复查。出现头昏、视物模糊、言语障碍、乏力等症状时及时就医。,六、上消化道出血患者护理常规,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出,1000ml,。,临床症状：主要表现为呕血或黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达,8%13.7%,。,上消化道出血患者护理常规,（,一）护理评估,1.,询问患者有无引起上消