颅底骨折护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,#,颅底骨折概念,多因强烈的间接暴力作用于颅底几处薄弱的区域所致的骨折。,常为线性骨折。,颅骨的结构,病因,颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果。颅骨具有一定的弹性，在准静态下，成人颅骨承受压缩时最大的应力松弛量为12%，最大的应变蠕变量为11.5%左右。同时，颅骨的内、外板拉伸弹性模量和破坏应力对应变率的敏感性亦有一定限度，其抗牵张强度恒小于抗压缩强度，故当暴力作用于其上时，总是在承受牵张力的部分先破裂。如果打击的强度大、面积小、多以颅骨的局部变形为主，常致凹陷性骨折，伴发的脑损伤也较局限;若着力的面积大而强度较小时则易引起颅骨的整体变形，而发生多发线形骨折或粉碎性骨折，伴发的脑损伤亦较广泛。,发病机制,一.颅骨局部变形 颅盖(穹窿部)遭受暴力打击时，则外板亦将随之折裂，造成以打击点为中心的凹陷及其外周的环状与线形骨折。若致伤暴力的作用仍未耗尽或属高速强力之打击，则骨折片亦被陷入颅腔内，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。,二.颅骨整体变形 当暴力为横向作用时骨折线往往垂直于矢状线，折向颞部和颅底;当暴力是前后方向，骨折线常平行于矢状线，向前伸至颅前窝，向后可达枕骨，严重时甚至引起矢状缝分离性骨折。,发病机制,三.颅骨的拱架结构 颅盖与颅底均有一些骨质增厚的部分，作为颅腔的拱柱和梁架，起到防护颅脑损伤的作用。颅盖的增强部分有：鼻根、额部颧突、乳突及枕外粗隆四个支柱;颅底的增强部分有：中份的枕骨斜坡、两侧有蝶骨嵴和岩锥，形成梁架;这种规律不仅见于颅盖骨折，尤其多见于颅底骨折，由于颅底厚薄不一，含有许多孔、裂，因而骨折线常经骨质薄弱的部分穿过。,发病机制,四.颅骨骨折的规律性 暴力作用的方向、速度和着力面积等致伤因素对颅骨骨折的影响较大，具有一定的规律性，概括如下：暴力作用的力轴及其主要分力方向多与骨折线的延伸方向一致，但遇有增厚的颅骨拱梁结构时，常折向骨质薄弱部分，暴力作用的面积小而速度快时，由于颅骨局部承受的压强较大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入颅腔;若打击面积大而速度快时，多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用点面积较小而速度较缓时，则常引起通过着力点的线状骨折;若作用点面积大而速度较缓时，可致粉碎骨折或多发线形骨折。垂直于颅盖的打击易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打击多致线形骨折，并向作用力轴的方向延伸;往往折向颅底;枕部着力的损伤常致枕骨骨折或伸延至颞部及颅中窝的骨折。,骨折的愈合多数线性愈合，小儿约要1年，成人约需2-5年，可望达到骨性愈合,维持局部清洁：每日清洁外耳道，鼻腔或者口腔，指导病人勿抠鼻挖耳擤鼻，注意不可堵塞鼻腔,(4)个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从高处坠落时，臀部着地。,如何快速、准确地应用影像学诊断颅底骨折是治疗和预后的关键。,基本情况：255床 陶海宏 男 50岁 已婚 汉族,薄层CT扫描特点：颅底骨折以线性为主，可以仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿前中后颅底。,注意有无颅内继发性损伤：颅底骨折病人可合并脑组织，血管损伤，导致继发性脑水肿，癫痫，颅内出血，颅内压增高等，因此赢注意观察病人的意识，瞳孔，生命体征和肢体活动，及早发现颅内压增高和脑疝的迹象,3、合并脑损伤者，按脑损伤治疗。,常规CT因层厚较厚，包含的内容和结构较多，部分容积效应明显影响图像质量，而薄层CT扫描由于层厚较薄，扫描层面内重叠的结构和内容相对较少，可以减少部分容积效应的干扰，减少骨骼伪影，提高图像质量有利于显示较小病灶，同时颅底CT扫描受呼吸影响小，扫描范围小，时间短，非螺旋扫描噪声更小7；,颅脑外伤并颅底骨折是颅脑外科常见病1，及时明确有无颅底骨折是影像学诊断的重要职责。,注意颅内低压综合征：剧烈头痛，眩晕，厌食，脉搏细弱，血压偏低，反应迟钝,多食芹菜等粗纤维食物，多食水果，保持大便通畅，养成定时排便的良好习惯,维持局部清洁：每日清洁外耳道，鼻腔或者口腔，指导病人勿抠鼻挖耳擤鼻，注意不可堵塞鼻腔,4、合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。,进一步检查,颅骨整体变形 当暴力为横向作用时骨折线往往垂直于矢状线，折向颞部和颅底;当暴力是前后方向，骨折线常平行于矢状线，向前伸至颅前窝，向后可达枕骨，严重时甚至引起矢状缝分离性骨折。,头孢他啶对严重的颅内感染有较理想的效果。,心电监护，氧气吸入，密切观察病情变化，及时复查CT；,传统的影像学，如X线，常规CT检查对颅底骨折的诊断率不高5易造成临床漏诊，HRCT薄层扫描及高分辨重建后，由于层面薄、无重叠干扰，图像分辨率高，提高诊断的准确性并制定治疗计划，提高手术准确性及手术疗效。,颅盖的增强部分有：鼻根、额部颧突、乳突及枕外粗隆四个支柱;颅底的增强部分有：中份的枕骨斜坡、两侧有蝶骨嵴和岩锥，形成梁架;这种规律不仅见于颅盖骨折，尤其多见于颅底骨折，由于颅底厚薄不一，含有许多孔、裂，因而骨折线常经骨质薄弱的部分穿过。,颅底骨折的分类,按骨折线可分为颅前窝骨折，颅中窝骨折，颅后窝骨折。,额部前方受击，易致颅前窝骨折，顶尖区受击易引起颅中窝骨折，枕部受击易引起颅后窝骨折。,颅底骨折的临床表现,骨折部位,脑脊液漏,瘀斑部位,可能累积的脑神经,颅前窝,鼻漏,眶周，球结膜下,（熊猫眼）,嗅神经，视神经,颅中窝,鼻漏，耳漏,乳突区,听神经，面神经,颅后窝,无,乳突区，咽后壁,无,颅前窝骨折,颅前，中窝骨折,脑脊液漏的鉴别方法,将脑脊液滴于白色吸水纸或者纱布上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈,被脑脊液浸湿的手帕，没有被鼻涕或者组织液渗出浸湿那样干后变硬的情况,如收集的是血性脑脊液时，不宜凝固,脑脊液含糖量高，可以用血糖试纸测量,颅底骨折的治疗,1、脑脊液漏者，不宜填塞冲洗，不要擤鼻，保持于脑脊液不漏体位。全身抗感染治疗。,2、着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。,3、脑脊液漏持续23周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔。,4、合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。,颅底骨折的治疗,颅底骨折用药原则,1、选择抗生素，如青霉素、氯霉素，联合用药预防感染，静脉用药为主。,2、发生颅内感染后，应取炎性分泌物或脑脊液作细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素。头孢他啶对严重的颅内感染有较理想的效果。,3、合并脑损伤者，按脑损伤治疗。,颅底骨折的检查,颅骨X线检查仅3050能显示骨折线必要时行CT扫描等检查,颅底骨折的护理诊断,有感染的危险：与脑脊液外漏有关,潜在并发症：颅内出血，颅内压增高，颅内低压综合征,知识缺乏：缺乏脑脊液外漏后的体位要求和预防感染相关 方面的保健知识,焦虑：与担忧头痛，脑脊液外漏，脑神经损伤有关,颅底骨折的护理措施,一.预防颅内感染，促进漏口早日闭合,1.体位：床头抬高15-30，头偏向患侧,2.维持局部清洁：每日清洁外耳道，鼻腔或者口腔，指导病人勿抠鼻挖耳擤鼻，注意不可堵塞鼻腔,3.避免颅内压骤升：知道比古人勿屏气排便，咳嗽，打喷嚏等,4.对于脑结业鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作，紧急做腰穿,5.注意有无颅内感染迹象：如头痛，发热等,3 P:84 R:21 BP:120/74 skull deformity after the occipital,tenderness,swelling of bilateral eyelid bruising,blood left nostrils,lips without obvious cyanosis,tracheal center,bilateral thyroid untouched,symmetric non thoracic deformity,double lung breathes phonic rough,without obvious wet and dry rales,heart valve auscultation area without obvious abnormal noise.,额部前方受击，易致颅前窝骨折，顶尖区受击易引起颅中窝骨折，枕部受击易引起颅后窝骨折。,4、合并视神经、面神经损伤，应早期行神经管减压术。,3、脑脊液漏持续23周以上或伴颅内积气引起脑受压，应开颅手术修补漏孔。,查体：意识呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应迟钝，视力粗测正常，有吞咽反应，饮水可，四肢肌力肌张力未见明显异常，生理反射存在，病例反射未引出，GCS评分E3V5M6，T:36.,2、着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。,颅脑外伤并颅底骨折是颅脑外科常见病1，及时明确有无颅底骨折是影像学诊断的重要职责。,主诉：头部外伤后头痛1小时余,保证充足的睡眠，每天大于等于8小时,2、着重脑损伤、颅神经损伤和其他并发伤的治疗。,维持局部清洁：每日清洁外耳道，鼻腔或者口腔，指导病人勿抠鼻挖耳擤鼻，注意不可堵塞鼻腔,颅骨局部变形 颅盖(穹窿部)遭受暴力打击时，则外板亦将随之折裂，造成以打击点为中心的凹陷及其外周的环状与线形骨折。,3 P:84 R:21 BP:120/74 skull deformity after the occipital,tenderness,swelling of bilateral eyelid bruising,blood left nostrils,lips without obvious cyanosis,tracheal center,bilateral thyroid untouched,symmetric non thoracic deformity,double lung breathes phonic rough,without obvious wet and dry rales,heart valve auscultation area without obvious abnormal noise.,额部前方受击，易致颅前窝骨折，顶尖区受击易引起颅中窝骨折，枕部受击易引起颅后窝骨折。,中国CT和MRI杂志,2004,2(1):8-10.,Rate of psychiatric illness 1 year after traumatic brain injuryJAm J Psychiatry,1999,156(3):374,勿挖耳，抠鼻，勿屏气排便，咳嗽，打喷嚏，擤鼻以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颅内，导致气颅和感染,Br Neurosurg,2002,16(3):300-303.,颅盖的增强部分有：鼻根、额部颧突、乳突及枕外粗隆四个支柱;颅底的增强部分有：中份的枕骨斜坡、两侧有蝶骨嵴和岩锥，形成梁架;这种规律不仅见于颅盖骨折，尤其多见于颅底骨折，由于颅底厚薄不一，含有许多孔、裂，因而骨折线常经骨质薄弱的部分穿过。,注意有无颅内感染迹象：如头痛，发热等,颅底骨折的护理措施,二.病情观察，及时发现和处理并发症,1.明确有无脑脊液漏。脑脊液漏的量,2.注意有无颅内继发性损伤：颅底骨折病人可合并脑组织，血管损伤，导致继发性脑水肿，癫痫，颅内出血，颅内压增高等，因此赢注意观察病人的意识，瞳孔，生命体征和肢体活动，及早发现颅内压增高和脑疝的迹象,3.注意颅内低压综合征：剧烈头痛，眩晕，厌食，脉搏细弱，血压偏低，反应迟钝,颅底骨折的护理,01,抗,03,不,02,要,04,禁,+,抗生素的治疗,+,不擤鼻涕,不打喷嚏,不咳嗽,+,床头抬高15-30，,头偏向一侧；,头下垫干净布巾,+,禁止做腰穿,禁止外耳道堵塞,禁止滴入药液,禁止冲洗,颅底骨折的健康教育,1.勿挖耳，抠鼻，勿屏气排便，咳嗽，打喷嚏，擤鼻以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入或吸入颅内，导致气颅和感染,2.骨折的愈合多数线性愈合，小儿约要1年，成人约需2-5年，可望达到骨性愈合,3.多食芹菜等粗纤维食物，多食水果，保持大便通畅，养成定时排便的良好习惯,颅底骨