病因与病因推断课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Company Logo,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Company Logo,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Company Logo,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Company Logo,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Company Logo,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,流行病与卫生统计学教研室孔翔瑜,病因与病因推断,主要内容,流行病学病因的发展史,1,病因作用方式及模型,2,病因研究的方法,3,因果关联的判定标准,4,因果观的变迁,因果：反映事物或现象间普遍联系和相互作用的一对,哲学范畴,。,在客观事物或现象彼此制约和相互影响的过,程中，任何事物或现象都是由其他事物或现象引起的,原因引起他事物或现象产生，作为他事物根源的要素,结果受某种事物或现象的作用而产,生,因果观的变迁,决定论的因果观,理论基础：牛顿的经典力学,特点：,因果是单线链条联系,因果联系是必然的, 确定的,概率的作用,：表征认识上的误差或不,足,因果观的变迁,批判论的因果观,因果概念能够成立所须具备充要条件,原因和结果的接近关系：时间和空间互相接近,原因和结果之间的接续关系：前因后果,原因和结果之间的必然联系：充要原因导致必然的结果,不足以断言任何两个对象是因和果,因果观的变迁,概率论的因果观,理论基础：量子力学,特点：因果联系具有不确定性，本质上是概率性的非充分非必要原因,原因是使结果发生概率升高的事件或特征,原因不是决定性的，结果也不是必然性的,阴阳五行学说koch的特异病因学说,病因的流行病学定义,那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因(也叫危险因素)，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降,特点,适用对象：人群，而非个体,考察,指标,：,人群发病率,角度：,群体预防,因果联系,的特点,：概率性,因果关联,概念：,某一事件的频率或者性质的改变，会引起另一事件的频率或性质的改变，在这种情况下，前者为因，后者为果，两者呈因果联系,特点：,数量,：,统计学关联,时间,：,前因后果,病因作用的方式：因果之间的链接方式,病因作用的方式：因果之间的链接方式,每种疾病必由某一种特异的病原物所引起的特异病因学说,单因单果,单因多果,单因模式,结核杆菌,结核病,人类免疫缺陷病毒,艾滋病,病因作用的方式：因果之间的链接方式,一个病因引起多种疾病,单因多果,单因多果,单因模式,乙型溶血性链球,菌,猩红热,风湿热,肾小球肾炎,病因作用的方式：因果之间的链接方式,单因模式缺点,不能解释传染病流行的原因,忽略了机体和环境作用,不能解释慢性非传染性疾病的发生原因,病因作用的方式：因果之间的链接方式,多因单果,多,因模式,多个病因引起一,种,疾病,高脂血症,高血压,糖尿病,吸烟,肥胖,冠心病,多因多果,病因作用的方式：因果之间的链接方式,多因模式,多个病因引起,多种,疾病,吸烟,厨房油烟,空气污染,肺癌,慢支炎,逻辑分类,充分病因：,该病因存在，必定（概率100%）导致疾病的发生,必要病因,相应疾病发生，以前必定（概率100%）有该病因存在,病因的分类,逻辑组合,充分且必要,模式：A B,特点：原因与结果一对一的关系,例如：狂犬病毒入脑与恐水症,必要非充分,模式：A B,特点：原因与结果一对多的关系,例如：结核杆菌感染与肺结核,病因的分类,逻辑组合,充分非必要,模式：A B,特点：原因与结果为多对一的关系,例如：细菌毒素入血与休克,不充分且非必要,模式：A B,特点：原因与结果为多对多的关系,例如：大多数的慢性非传染性疾病,病因的分类,充分与必要病因的意义,充分病因,严格意义的充分病因几乎不存在,充分病因的探讨有助于扩大病因的研究范围,找到充分病因，可以降低疾病的发病率,必要病因,如能找到并消除必要病因，可以达到消灭疾病的效果,对急性传染病以及一些以病因分类命名的疾病，必要病因明确；对于多数慢性病，必要病因并不明确,病因的分类,作用方式分类,直接病因,与疾病发生直接相关的病因，多为传染病的病原体或微观的致病机制,例如：,HIV 与AIDS,间接病因,与疾病发生间接相关的致病因素，多为宏观的危险因素,例如：食用旱獭与鼠疫,直接与间接是相对的,病因的分类,直接/间接病因的意义,直接病因,对疾病的诊断和治疗意义重大,间接病因,对疾病的预防控制具有很大的价值,病因的分类,主要内容,流行病学病因的发展史,1,病因作用方式及模型,2,病因研究的方法,3,因果关联的判定标准,4,疾病发生的基本条件,致病因子(etiological agent),分类,物理,：声光热电、电离辐射、噪音、振动、尘埃,化学,：化学药品（化妆品、农药残留）、微量元素（硒）、重金属（砷、汞）,生物因子,：致病微生物、寄生虫、有害动植物（毒蛇、绿藻）,影响方式：强弱、持续时间,宿主（host）,宿主（host),：,致病因子作用的受体,分类,遗传因素：,基因、染色体差异,免疫状况：生物性致病因子、成年之后,年龄与性别,种族,人的性格、气质和精神心理状态,人的行为因素,影响方式：宿主自身状况宿主易感性,疾病发生的基本条件,宿主,免疫状况,遗传因素,年龄、性别,行为因素,精神、心理,种族,疾病发生的基本条件,疾病发生的基本条件,环境（environment),分类,自然环境：气候因素、地理因素,社会环境：经济水平、文化教育、居住条件、生活习惯,影响方式：,影响宿主易感性,影响致病因素的分布与强度,影响宿主对致病因子暴露的方式与水平,病因模型,病因模型,用简洁的概念关系图来表达病因和疾病之间的概念模型,分类,生态学模型,疾病因素模型,病因网络模型,生态学模型,概念：,将机体与环境作为一个整体来考虑,分类,流行病学三角,轮状模型,现代生态模型,生态学,模型,流行病学三角,疾病发生/流行三要素：,病因-宿主-环境,生态学,模型,宿主,环境,病原体,流行病学三角,特点,动态平衡：任何一个要素的变化，可能引起其,他两个要素的适应性变化以维持新的动态平衡,平衡打破,：,而又缺少必要的适应能力,，,就会导致疾病的发病率增加,生态学,模型,流行病学三角,优点,分考虑了环境因素的重要作用,将必要病因(病原物)从环境中分离了出来，强调疾病的必要病因，即特异性病原学说,缺点,三要素等量齐观，有失偏颇,不适用于慢性病的研究,生态学,模型,生态学,模型,轮状模型,说明,宿主,与环境相互作用，强调,多因素致病的病因作用模式,组成,内环：宿主，并分离出遗传因素,外环,生物环境,物理化学环境,社会环境,特点：可变,生态学,模型,轮状模型,麻疹,SARS,生态学,模型,现代生态模型生态大众的健康观,疾病因素模型,将病因分为两个层次，外围远因和致病生理机制近因,近因：基础或临床医学的致病机制,远因：流行病学的危险因素,特点,病因分类上操作性强、具有较强的实践指导意义,近因诊断治疗,远因预防,没有确定必要病因的困难,疾病因素模型,社会经济因素,远因,医学生物学因素,（生理机制）,疾病,卫生保健因素,环境因素,心理、行为因素,生物学因素,近因,病因网络模型,根据,生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，,按时间顺序连起来就,构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网,特点,表达清晰具体、系统性强,可对,病因做,全面,探索,提供因果关系的完整路径,病因网络模型,病因模型,意义,探讨影响因素与疾病作用关系,为寻找病因提供方向,主要内容,流行病学病因的发展史,1,病因作用方式及模型,2,病因研究的方法,3,因果关联的判定标准,4,（一）,疾病关联的形式,关联分类,偶然,关联,统计学关联,继发（间接）关联,虚假关联,因果关联,间接,因果,关联,直接,因果,关联,偶然关联:,由随机因素造成的关联，具有小概率性，非普遍性，无规律性,。,统计学关联：,从概率出发，排除偶然关联之后的事物之间数量或分布上的相关,虚假关联：,由于选择、测量或混杂偏倚等系统误差造成的统计学关联,疾病关联的形式,疾病关联的形式,继发关联（间接关联）,概念：指两事物之间本来不存在统计学上的关联，但是由于两事物都与另外一种因素有关，从而导致两者在统计学上的关联，即伴随关联,因果关联,概念：,某一事件的频率或者性质的改变，会引起另一事件的频率或性质的改变，在这种情况下，前者为因，后者为果，两者呈因果联系,特点：,数量,：,统计学关联,时间,：,前因后果,疾病关联的形式,疾病关联的形式,关联,统计学关联,偶然关联,直接关联,因果关联,虚假关联,间接关联,伴随关联,（二）病因研究的基本方法,基本研究方法,描述性研究,分析性研究,实验性研究,（二）病因研究的基本方法,描述性研究,目的：提出病因假说,研究内容：描述疾病三间分布,研究类型：现况调查、随访研究、生态学研究,eg：欧洲反应停销售量与畸形儿出生率,分析性研究,病例对照研究,目的：排除偶然关联，初步检验病因假设,内容：病例组、对照组暴露的差异,eg：,畸形儿与正常儿母亲服用反应停的差异,队列研究,目的：排除虚假、间接关联，验证病因假设,内容：暴露组、非暴露组事件发生率的差异,eg：,服用与不服用反应停母亲畸形儿出生率差异,（二）病因研究的基本方法,（二）病因研究的基本方法,实验性研究,目的：控制各种偏倚、混杂，最终证实因果关联,内容：,治疗组、对照组疗效差异,治疗前后事件发生率的变化,注意事项,不同研究设计类型目的、用途的区分是人为进行的,实际研究过程中各种研究方式交替进行、互相补充,描述性研究没能发现问题，可以采用分析性研究,eg：阴道腺癌,（二）病因研究的基本方法,主要内容,流行病学病因的发展史,1,病因作用方式及模型,2,病因研究的方法,3,因果关联的判定标准,4,病因,推断,的逻辑方法,假设演绎法,推理过程,在观察和分析基,提出问题,推理和想象,形成,假说,根据假说演绎推理,可被验证的结论,通过研究获得证据,检验演绎推理的结论,如果结果与预期结论相符，就证明假说是正确的，反之，则说明假说是错误的,一个假设可推出多个证据，多个证据逐个证实，支持假设的概率随之增加,病因,推断,的逻辑方法,假设演绎法,反应停与畸形儿的关系研究,提出假说：怀孕早期服用反应停是导致畸形儿的原因,依据：病理报告发现问题、描述性研究总结规律,病因,推断,的逻辑方法,假设演绎法,推出若干结论（E）,E1：畸形儿母亲服用反应停的比例高于正常儿童,E2：母亲服用反应停组畸形儿出生率高于母亲未服用组,E3：控制反应停的服用后，畸形儿的出生率下降,病因,推断,的逻辑方法,假设演绎法,OR=93.5,RR=175.5,Mill准则,发现问题,、建立,及,检验病因假设的逻辑,原则,特点：,从特殊一般的推理过程,属于归纳法的范畴,病因,推断,的逻辑方法,同异共用,求同、求异,共变法,排除已知,解释未知,求同法,寻找共同点,排除法,探讨变化原因,求异法,寻找不同点,病因,推断,的逻辑方法,Mill准则,逻辑方法,求同法,如果被考察现象的两个或多个场合只有一个共同点, 那么这个共同点就是该现象的原因(或结果),相似的因必有相似的果；相似的果必有相似的因,eg:,20-50%患儿母亲孕早期服用过反应停,病因,推断,的逻辑方法,求,异,法,如果被考察现象出现与不出现的场合除去一点外，各方面情况都相同，则两种场合的不同情况就是该现象的结果或原因，或是原因的一个必要部分,不同的因必有不同的果；不同的果必有不同因,eg:正常出生儿的母亲基本未服用反应停；未服用反应停的目前几乎无畸形儿出现,病因,推断,的逻辑方法,病因,推断,的逻辑方法,同异共用法,如果被考察现象出现的两个或多个场合只有一共同情况，而该现象不出现的场合别的方面都相同，都无此情况出现，且则使这两组事例区别开来的此情况便是该现象的结果或原因，或是原因的一个必不可少的部分,。,相似的因，必有相似的果；不同的因，必有不同的果,相似的果，必有相似的因；不同的果，必有不同的因,病因,推断,的逻辑方法,同异共用法,病因,推断,的逻辑方法,共变法,当某一现象以特定方式发生变化时, 如果另一现象也以某种方式发生变化, 则后一现象乃是该现象的原因或结果, 或者以某种因果事实而与该现象相联系(伴随关系),排除法,从一现象中除去通过先前归纳法已知为某些原因的结果部分，该现象的剩余部分便是其余因素的结果,以已知的某些因果关系为前提，探求新的因果关系,病因,推断,的逻辑方法,Mill准则局限性,适用于能控制干扰条件的实验类型以及假定原因为确定性的必要或充分条件,应用于观察性研究或非确定性条件，必须控制混杂因素或作概率性推断,Mill准则与假设演绎法,假设演绎法：一般特殊,Mill准则：特殊一般,病因,推断,的逻辑方法,统计归纳推理,因果的概率性特征：因果联系具有不确定性，本质上是概率性的,那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因(也叫危险因素)，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降,概率的统计学定义：观察到的频率估计概率,样本外推到总体：必须统计学方法进行处理,由群体推论到个体：仍然是概率性的,病因,推断,的逻辑方法,病因学研究的过程,因果推断,描述疾病的三间,分布,现况研究,生态学研究,疾病监测,检验/验证假设,提出假设,分析性、实验性,流行病学方法验证,病因假设,病例对照,队列研究,实验性研究,排除间接关联的,基础上明确暴露于,疾病的关系,Koch原理,病因推断标,准,想象、逻辑推理：Mill准则,假设演绎法,因果推断的过程,因果推断的过程,Mill准则：想象、推理,形成假设,可验证的结论,假设演绎法,偶然、虚假、间接关联,因果关联：数量上、时间上,分析性,实验性,验证结论,Koch原理,病因推断标准,直接/间接因果关联,美国“吸烟与健康报告委员”5条标准,Henle-Koch原理,雏形,发展,公认,因果推断的标准,Hill，皇家医学会职业医学分会：9条标准,Henle-Koch原理,1840年提出，1882年成形，感染性疾病,疾病患者中总是能检出该病原体,其他疾病的患者中不能检出该病原体,疾病患者中分离该病原体，传代培养,接种易感动物或人，必能使该病重复出现,能从感染动物中分离到相同病原体,因果推断的标准,美国“吸烟与健康报告”委员会标准,（1964）,关联的时间顺序,关联的强度,关联的特异性,关联的一致性或可重复性,关联的连贯性或合理性,因果推断的标准,家医学会职业医学分会（1965）,关联的时间顺序,关联的强度,关联的特异性,关联的一致性或可重复性,关联的连贯性或合理性,剂量-反应关系,生物学可能性,实验证据,因果推断的标准,现行因果推断的标准,关联的时间顺序,表现：,前因后果,:,暴露在前，发病(结局)在后；干预在前，干预效应在后,实验研究、队列研究病例对照横断面研究、生态学研究,注意暴露(干预)与发病(结局或干预效应)间的时,间间隔,现行因果推断的标准,关联强度,关联强度越高，因果关联的可能性越大，虚假关联误判的可能性就越小,评价关联强度的主要指标,队列研究中的RR,实验研究：预防分数(PF)、功效比例,病例-对照研究中的OR,生态趋势性研究中的相关系数r或等级相关系数rs,现行因果推断的标准,现行因果推断的标准,剂量反应关系,随着某因素暴露剂量(或干预措施的剂量)改变，人群发生某病的危险性(或干预措施的效应)发生相应变化，则称该因果之间存在剂量反应关系,现行因果推断的标准,分布一致性,所研究疾病的时间、地区分布与假设病因的分布基本一致,暴露分布和发病分布之间的生态学研究,关联的可重复性,定义：,关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到,作用：,因果关联的可能性增加,少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设,现行因果推断的标准,关联的合理性,解释与现有理论知识不矛盾,例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻,研究者的主观评价,例如，吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变,现行因果推断的标准,生态学研究,横断面研究,病例对照研究,多个病例对照研究系统综述,队列研究,多个队列研究综述,随机对照实验,多个,RCT,系统综述,证据的论证强度,以个体为分析单位的研究高于群体研究,多个研究的系统综述高于单个研究,实验性研究高于观察性研究,有对照研究高于无对照研究,幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡,时间顺序的证据,324例幽门螺杆菌(HP)感染者，10年随访观察中11%发生十二指肠溃疡133例,关联强度证据,90%左右的十二指肠溃疡患者存在HP感染，OR10,感染者11%在10年中发生该病，非感染者0.8%发生十二指肠溃疡，RR10,清除HP后溃疡愈合，效果等同于组胺受体拮抗剂，长期复发率为零,现行因果推断的标准,幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡,分布一致性证据,幽门螺杆菌感染高的地区十二指肠溃疡患病率也高,可重复性证据,许多研究者得到相同结果,合理性证据,该菌结合部位在胃窦细胞，后者进入十二指肠引起炎症，使其易于遭受酸的损伤，引发溃疡,现行因果推断的标准,Thank You !,