骨科手术纠纷案例分析(陈允震)

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,骨科,医疗,纠纷案例分析,山东大学齐鲁医院骨创科 陈允震,定义,医疗事故,是指,医疗机构,及其,医务人员,在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。,医疗事故构成要件,（,1,）医疗事故的主体是,合法的医疗机构及其医务人员,；,（,2,）医疗机构及其医务人员违反了医疗卫生管理法律、法规；,（,3,）医疗事故的直接行为人在诊疗护理中存在,主观过失,；,（,4,）患者存在人身损害后果；,（,5,）医疗行为与损害后果之间存在,因果关系,。,案例一,病人男，,22,岁，因车祸致左股骨干粉碎骨折半小时入某院。入院后即行下肢牵引、止血、脱水等治疗。因病人,父亲,在外地未到，,无法签字,急症手术，定于第二天上午行切开复位内固定术。,案例一,第二天上午，病人,及家属,要求转院，当地医院已向病人交代可能出现的后果，病人坚持转院,并签字，说明一切后果自负。,手术未进行。因转院车未至，直到下午才转院。转院后出现筋膜室高压，最终行患肢截肢术。,案例一,病人家属遂状告首诊医院。,当地医学会鉴定为二级医疗事故，依据为,医务人员,未及时处理并记录病情变化。,但在,护理记录中发现,：护理交班记录中,有,详尽的,相关记录,。根据医疗事故的定义，,最终判定,不构成医疗事故。因为,护理,人员,也属于医务人员,。,医疗事故等级,根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：,一级医疗事故：造成患者,死亡、重度,残疾的；,二级医疗事故：造成患者,中度,残疾、器官组织损伤导致,严重,功能障碍的；,三级医疗事故：造成患者,轻度,残疾、器官组织损伤导致,一般,功能障碍的；,四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。,医疗事故鉴定,年度,鉴定数,一级,二级,三级,四级,事故率,2002,下半年,26,4,2,2,2,38.5%,2003,142,24,9,25,15,51.4%,2004,152,34,15,28,10,57.1%,2005,113,19,5,25,20,61%,2006,111,20,10,21,15,59.5%,2007,90,16,4,22,10,57.8%,2008,106,19,11,23,22,70.7%,2009,123,27,8,35,16,69.9%,医疗事故鉴定,纠纷案例常见原因,一、,漏诊,常见易漏诊的损伤：,1.股骨颈骨折,(4/8),2.跟骨骨折,3.神经损伤,(1/8),4.掌骨基底部骨折,(1/8),5.髋臼骨折,(2/8),案例二,患者因“全身多发性损伤,1,小时”于,2005,年,5,月,2,日,入,当地A,医院就诊，查体：左膝关节畸形，活动受限，可及骨擦音，关节肿胀不明显，足趾感觉减退，可屈伸活动，足背及胫骨动脉未及搏动。,X,片示：左胫骨、胫骨平台、髌骨、左尺骨钩状骨骨折。,诊断：,1.,多发性骨折（开放性）；,2.,多发性皮肤裂伤；,3.,头外伤反应。,当日,23,：,00,在全麻下行左胫骨、股骨外髁内固定术,+,髌骨下极切除术,+,左尺骨内固定术。,2005,年,7,月,1,日患者出院。,2005,年,7,月,27,日,患者因“车祸伤,3,月，左踇趾干瘪、变黑,3,月”到,当地B,医院就诊，,诊断：,1.,左踇趾干性坏疽；,2.,左尺骨、胫骨骨折内固定术后。,8,月,2,日在硬膜外麻醉下行左踇趾截趾足背皮瓣转移修复术。,2005,年,8,月,17,日患者出院。,2005,年,9,月,27,日,患者再次到,当地A医院,复查，片示：,1.,陈旧性股骨颈骨折（左）,；,2.,胫骨骨折内固定术后；,3.,舟骨骨折。,2005,年,9,月,29,日,患者因“左下肢多发骨折术后并左髋疼痛,5,月”再次入,A,医院。骨盆平片（,2005,年,9,月,27,日）示：左股骨颈骨折。初步诊断：,1.,左股骨颈骨折；,2.,左颈骨骨折、颈骨骨折术后；,3.,左足跖跗关节外伤后畸形。,2005,年,10,月,31,日,在硬膜外麻醉下行切开复位空心钉内固定术。,案例二,案例二,分析意见：,患者入院时应有,左股骨颈骨折,存在，医方未能及时明确诊断，应视为,漏诊,，导致患者股骨颈骨折延误治疗，存在医疗过失；,患者左踇趾坏死，病历中有明确的记载，不存在漏诊、误诊，其坏死截趾系外伤所致；,患者骨质疏松及关节功能障碍，系原发伤及骨折术后制动所致；,医方的医疗过失行为与患者的人身损害后果,存在因果关系,，构成医疗事故，医方承担,主要责任,。,结论：,根据,医疗事故处理条例,第二、四条、,医疗事故分级标准（试行）,、,医疗事故技术鉴定暂行办法,第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。,案例,三,患者因“左大腿畸形、疼痛，不能活动半小时”于,2007年9月19日,入,某,医院。查体：神志欠清，精神差，全身多处皮擦伤，左大腿中段可见一开放创口，流血不止，左足背动脉搏动，左上臂皮肤裂伤，嘴唇外伤，左肺叶可闻及湿性啰音。X线片示：左股骨干骨折。入院诊断：1.左股骨干开放骨折；2.左上臂皮肤伤；3.右耳廓皮肤伤；4.嘴唇皮肤裂伤；5.全身多处皮挫伤。当日17：00在全麻下行清创、缝合，左股骨干骨折切开复位内固定术。,9月21日补充诊断：脑挫裂伤。,10月10日患者在全麻下行左锁骨骨折切开复位内固定术。,10月23日,在全麻下行,左股骨颈骨折,切开复位空心钉内固定术。,11月6日患者出院。,案例,三,案例,三,案例,三,分析意见：,1.,医方在对患者的诊疗过程中，对其脑外伤的处理正确，但,对患者查体不全面，延误了对其左股骨颈骨折的诊治,，存在,医疗过失,；,2.,患者系高能量创伤所致的复合外伤，创伤严重，合并脑挫裂伤亦是造成股骨颈骨折延误诊断的原因；,3.,股骨颈骨折是造成股骨头坏死的主要原因，医方的医疗过失行为也与其左股骨头坏死存在一定的因果关系。,结论：,根,根据,医疗事故处理条例,第二、四条、,医疗事故分级标准（试行）,、,医疗事故技术鉴定暂行办法,第三十六条，本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担轻微责任。,案例,四,患者因被玻璃割伤于,2005,年,9,月,23,日,20:30,去,当地,卫生院就诊。术前诊断：,1.,右前臂内侧肌腱、肌肉断裂；,2.,神经损伤？,常规消毒后探查见：右前臂内侧肌腱部分断裂及一浅静脉断裂。先行结扎断裂的浅静脉，缝合断裂部分肌腱，查无活动性出血，缝合部分断裂肌肉及皮下、皮肤组织。术后患者回家。两天后回医方换药一次。,患者因“右前臂玻璃割伤术后约,40,天”于,2005,年,10,月,31,日,15,：,00,入住,当地某,区人民医院，初步诊断：右前臂切割伤术后：,1.,尺神经、动脉断裂,；,2.,尺侧腕屈肌肌腱断裂。,11,月,2,日,8,：,00,在臂丛麻醉下行肌腱、神经、动脉修复术。术后石膏托外固定。,11,月,9,日患者出院。,案例,四,分析意见：,医方在为患者的治疗过程中，因,医生技术水平有限，造成漏诊、漏治，未告知患者及时转院，延误了治疗，存在一定医疗过失,；,患者的损害后果主要系尺神经损伤本身所致，医方的医疗过失行为与患者人身损害存在一定因果关系，医方承担次要责任。,结论：,根据,医疗事故处理条例,第二、四条、,医疗事故分级标准（试行）,、,医疗事故技术鉴定暂行办法,第三十六条，本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。,案例,五,患者因外伤后头面部、右下肢肿痛、流血、畸形、活动受限,1,小时于,2006,年,1,月,9,日,入,某,县,A,医院，查体：右额部及右眼睑分别见,23cm,皮肤挫裂伤及,2cm,长皮肤裂口，右膝部肿胀明显，胫前近端畸形，有一长,5cm,皮肤裂口，可见胫骨外露，扪及骨擦感，右小腿外侧及足背外侧感觉障碍，右足及足趾背伸功能障碍，末梢血运正常，右膝关节查体不能配合，未查。,X,线片示右胫骨骨折，右上胫腓分离。,诊断：右胫骨骨折；右上胫腓分离；右交叉韧带损伤；右外侧副韧带、,髂,胫束撕脱断裂；右腓总神经损伤；面部皮肤裂伤。,当日行清创,+,右胫骨切开复位内固定、上胫腓内固定、外侧副韧带修复术。术后给予抗感染及对症等处理。,2006,年,1,月,23,日患者出院，同年,12,月,25,日该院的,X,线片示：右胫腓骨、髌骨陈旧骨折。,2007,年,11,月,1,日,到,该县B,医院就诊，查体：右髋部肿胀，右小腿上段前外侧见约,12cm,长纵行手术疤痕，无压痛，右下肢较左下肢短约,3cm,，右髋关节活动受限。诊断：右胫腓骨折术后；,右髋创伤性关节炎。,案例,五,案例,五,分析意见：,医方在对患者的诊疗过程中，查体不仔细，辅助检查不全面，导致患者,右髋关节外伤漏诊,，延误了治疗，存在医疗过失；,患者右髋关节创伤性骨性关节炎与医方的医疗过失存在因果关系，亦与创伤严重有一定因果关系；,患者右小腿及足部肌力减弱、感觉减退与外伤所致的腓总神经损伤有关，与医方的医疗行为无因果关系。,结论：,根据,医疗事故处理条例,第二、四条、,医疗事故分级标准（试行）,、,医疗事故技术鉴定暂行办法,第三十六条，本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。,纠纷案例常见原因,二、,操作不当,常见案例：,1.股骨颈骨折螺钉打偏,(1/7),2.股骨干髓内针远端未锁定,(2/7),3.股骨干骨折髓内钉钉尾外露,(1/7),4.股骨颈骨折置换柄未入腔,(1/7),5.股骨颈骨折处理不当坏死,(2/7),6.孟氏骨折克氏针过长,案例,六,患者因“头痛、左下肢肿胀疼痛，不敢活动小时”于,2007,年,11,月,20,日,入,当地A,医院，外科查体：额部有一约,3cm,皮肤裂伤，已缝合，对合良好，触痛，右面部肿胀，压痛明显，胸廓挤压征阳性，左大腿肿胀，畸形，压痛明显，可及异常活动，左髌骨下段压痛。左下肢,X,光片示：左股骨颈骨折，左大粗隆骨折，左股骨干骨折，移位明显，左髌骨下段骨折，无明显移位。胸部,X,光片示：右,1,8,肋骨骨折，无明显移位。双颧骨、中上腹,CT,示：右侧颧骨骨折，右侧上颌窦后外侧壁骨折，腹部,CT,无异常。颅脑、胸部,CT,示：右眶部皮下血肿，右侧肋骨骨折。双髋,CT,示：左侧股骨颈及大转子骨折。,诊断：,1.,左股骨颈及大转子骨折；,2.,左股骨干骨折；,3.,左髌骨骨折；,4.,右,1,8,肋骨骨折；,5.,右颧骨骨折；,6.,右上颌窦骨折；,7.,额部皮肤裂伤；,8.,外伤性头痛。,11,月,23,日在硬膜外麻醉下行左股骨干骨折切开复位钢板、螺钉内固定术及左股骨颈、大转子骨折切开复位空心螺钉内固定术。术后给予抗生素预防感染。,12,月,24,日,拍片发现,其中一枚空心螺钉未打入股骨头,，给予取出。,2008,年,8,月,19,日,在,B,医院行全髋关节置换术（左侧）。,案例,六,案例,六,取出位置不良的螺钉后,案例,六,最终，全髋置换,案例,六,分析意见：,医方对患者诊断明确，对患者股骨干骨折、股骨颈骨折行切开复位内固定术符合治疗原则。,医方对患者股骨颈骨折采取空心螺钉固定，,手术方式选择恰当，但一枚螺钉固定位置有误，仅有一枚螺钉起到固定作用，固定不牢固，医方未及时发现，存在一定医疗过失,。,患者股骨颈骨折愈合差主要与高能量损伤且合并股骨干骨折、股骨颈局部血运差有关，亦与医方的医疗过失行为存在一定因果关系。,结论：,根据,医疗事故处理条例,第二、四条、,医疗事故分级标准（试行）,、,医疗事故技术鉴定暂行办法,第三十六条，本病例属于三级丁等医疗事故，医方承担次要责任。,案例,七,患者因“车祸致右下肢肿痛、活动受限,1,小时”于,2006,年,9,月,4,日,11:30am,到,A,医院就诊，查体：右大腿中上段剧烈肿胀、压痛，有异常活动及骨擦感，右足趾活动好，足背动脉搏动不明显，右股动脉搏动可，右足跟部可见约,5cm,长裂伤口，深达皮下。当日,X,片示：右股骨干骨折。,初步诊断