全腹疼痛腹痛的鉴别诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,“腹痛”,的鉴别诊断,上腹部疼痛,1.急慢性胃炎,2.消化性溃疡,3.胃癌,4.胆石症、胆囊炎,5.胆道回虫症,6.化脓性胆管炎,7.急慢性胰腺炎、胰腺癌,8.肝炎、肺炎、急性心梗,2024/11/27,右下腹疼痛,1.急性阑尾炎,2.肠结核,3.,C,rohn,病,4,.卵巢蒂扭转,5.右侧输尿管结石,6.异位妊娠,2024/11/27,左下腹疼痛,1.急慢性肠炎,2.细菌性痢疾,3.溃疡性结肠炎,4.大肠癌,5.肠易激综合征,6.左侧输尿管结石,2024/11/27,全腹疼痛,1.消化性溃疡穿孔,2.急性腹膜炎,3.异位妊娠,4.肠梗阻,5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂,6.糖尿病酮症,7.肠系膜动脉栓塞,2024/11/27,一、急性腹痛与年龄性别的关系,1.肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见。,2.急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔以青壮年多见。,3.胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌以中老年多见。,4.女性要注意卵巢蒂扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠。,二、急性腹痛与既往史、诱因的关系,1.消化性溃疡穿插孔常有慢性上腹痛史。,2.胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史。,3.穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。,4.胆绞痛常为进食油腻食物所诱发。,2024/11/27,三、腹痛部位,1.胆囊炎；2.阑尾炎；3.肾绞痛；4.小肠绞痛；5.大肠绞痛。,四、腹痛的性质和程度,1.消化性穿孔：突然发生的剧烈的刀割样、烧灼样、持续性,中上腹疼痛。,2.胆绞痛、肾绞痛：逐渐加剧，迅速达高峰，病人辗转不安、,呻吟、冷汗。,3.胆管、胰管、阑尾梗阻：呈阵发性钻顶样痛。,2024/11/27,五、急性腹痛的放射痛,1.胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔向右肩、,右后背放射。,2.胰腺炎向左腰放射。,3.子宫与直肠痛常放射至腰骶部。,4.泌尿系结石向会阴及大腿内侧放射。,六、急性腹痛的伴随症状,1.血尿；2.腹泻；3.呕吐、腹胀、肛门停止排气；,4.血便；5.休克；6.寒战、高热、黄疸。,七、体格检查及辅助检查的相关征象,2024/11/27,上腹部疼痛,1.急慢性胃炎,2.消化性溃疡,3.胃癌,4.胆石症、胆囊炎,5.胆道回虫症,6.化脓性胆管炎,7.急慢性胰腺炎、胰腺癌,8.肝炎、肺炎、急性心梗,2024/11/27,第1节 急性胃炎(,acute gastritis),指胃粘膜有充血、水肿、糜烂、出血等的急性炎症。又称急性胃粘膜损害。,病因和发病机制：包括感染、急性应激、药物、,缺血和胆汁反流等。,临床表现：上腹部疼痛、胀满不适、食欲减退,等。可有恶心、呕吐、呕血或黑粪。,2024/11/27,第2节 慢性胃炎,(,chronic gastritis),系胃粘膜的慢性炎症病变，以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主，中性粒细胞、酸性粒细胞可少量存在。,Hp,感染是慢性胃炎最主要的病因；自身免疫、十二指肠液反流、门脉高压、右心衰及尿毒症等是致病因素。,临床分为：慢性胃窦炎和慢性胃体炎。病程迁延，以无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心呕吐等。A型胃炎可伴有贫血，出现舌炎、舌萎缩和周围N病变如四肢感觉异常。,2024/11/27,病理分为：慢性浅表性胃炎、慢性肥厚性胃,炎和慢性萎缩性胃炎。,诊断：,1.胃液分析,A,型胃炎用五肽促胃液素试验,无胃酸分泌。,2.血清学检查 可测得抗壁细胞抗体和抗内因,子抗体；,A,型胃炎血清促胃液,素水平常明显增高，,B,型胃炎,血清促胃液素水平常下降。,3.胃镜检查,4.,V,itminB,12,吸收试验,2024/11/27,第3节 消化性溃疡,(,peptic ulcer),主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（,GU）,和十二指肠溃疡（,DU,）。,溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。,防御和修复机制包括：粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。,发病机制：1.,Hp,感染一方面诱发局部炎症和免疫反应，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌。2.胃酸和胃蛋白酶。3.非甾体类抗炎药。3.胃液排空加快或延迟。4.应激因素。,2024/11/27,病理：,DU,多发生在球部，前壁比较多见；,GU,多在胃角和胃窦小弯。临床表现：1.慢性过程呈反复发作，病史可达几年或十几年。2.发作呈周期性和季节性，多在秋冬和冬春之交 发病。3.发作时上腹痛呈节律性,。,DU,常有空腹痛，进 食后缓解，午夜常被痛醒。,GU,在餐后疼痛出 现较早，约在餐后1/2-1,h,出现，至下次餐前 自行消失。午夜痛不如,DU,明显。4.如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能 被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然 迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔。,2024/11/27,消化性溃疡的几种特殊类型,（一）无症状性溃疡 约占1530%。,（二）老年人消化性溃疡 位于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见，需与胃癌鉴别。,（三）复合性溃疡,DU,往往先于,GU；,幽门梗阻发生率高；事业恶性机会较少。,（四）幽门管溃疡 常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛；抗酸药反应差；易发生幽门梗阻；穿孔或出血等并发症较多。,（五）球后溃疡,X,线和胃镜易漏诊；夜间痛和背部放射痛更为多见；易出血。,2024/11/27,实验室检查,1.,Hp,检测大多阳性 2.胃酸分泌：,GU,正常或低于正常；,DU,则增多；如果,BAO15mmol/hMAO60mmol/h，,BAO/MAO60%，,提示有促胃液素瘤的可能。3.血清促胃液素测定：一般与胃酸分泌成反比，,促,胃液素瘤,时两者同时升高。,诊断（一）,X,线钡餐检查：直接征象是,龛影,；间接征象包括胃大弯侧痉挛性 切迹、十二指肠球部激惹和球部畸型等。,（,二）胃镜检查和活检：对良、恶性溃疡的鉴别和确 诊有更好的准确性。,2024/11/27,第4节 胃癌(,gastric cancer),多个癌基因被激活而抑癌基因被抑制，使胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡间不能保持动态平衡，多种因素参与胃癌的发病。,Hp,感染：,浅表性炎症、萎缩、肠化、不典型增生，在这基础上易发生癌变，另外H,p,还是一种硝酸盐还原剂。,霉粮和高亚硝酸盐的食物：,长期作用于胃粘膜可致癌变。,病理学上不典型增生被视为癌前病变。,2024/11/27,胃癌的好发部位,胃窦58%、贲门20%、胃 体15%、全胃或大部分胃7%。早期：不超过粘膜下层；中期：已侵入肌层；晚期：已侵入浆膜层或浆膜外层组织。,2024/11/27,临床表现,症状：,早期胃癌多无症状，也无体征。,进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，,常有纳差、食无味、体重减轻。,主要体征为：腹部肿块；,左锁骨上窝,Virchow,淋巴结肿大；,直肠周围结节性架板样肿块,(,blumer,shelf),；,卵巢,Krukenberg,瘤；,转移至肝及腹膜而产生腹水等。,2024/11/27,胃癌的诊断,：,主要依赖,x,线钡餐检查和胃镜加活检。,下列情况应进行胃镜检查：,1.40岁以上，近期出现消化不良，或呕血黑粪者；,2.五肽促胃液素试验缺乏胃酸者；,3.慢性萎缩性胃炎，尤其是,A,型，伴肠化及不典,型增生者；,4.胃溃疡治疗两个月无效者；,5.,X线检查发现胃息肉,2,cm,者；,6.胃切除15年以上，应每年定期胃镜随访。,2024/11/27,第5节 急性梗阻性化脓性胆管炎,(,acute obstructive,suppurative,cholangitis,),病因：,胆管结石；胆道回虫；胆管狭窄；原发,性硬化性胆管炎；胆肠吻合术后等。,基本病理是：,胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。,感染菌主要有：大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、,假单孢菌、粪链球菌、肠球菌、厌氧菌。,诊断：,1.胆道疾病史；,2.除胆道感染三联征,Charcot,（,腹痛、寒战,高热、黄胆）外，还可出现休克、中枢,N,抑,制（即,Reynolds,五联征）。,3.化验和,B,超检查。,2024/11/27,第,6节 急性胰腺炎,(,acute,pancreatitis,),是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。,病因：一、胆道疾病,二、胰管阻塞,三、大量饮酒和暴饮暴食,四、手术与创伤,五、高钙、高脂血症,病理：,水肿型,和,出血坏死型,2024/11/27,临床表现：,以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。,1.腹痛呈持续性，可有阵发性加剧，可向腰背部,放射，不能为一般解痉药缓解，进食后加剧。,2.低血压或休克仅见于出血坏死型胰腺炎,。,3.水电解质及酸碱平衡紊乱多见。,4.重症胰腺炎可并发,MSOF,。,2024/11/27,急性出血坏死型患者：,有急性腹膜炎体征；可伴有麻痹性肠梗阻；,可出现腹水；可见到两胁腹部皮肤呈暗灰蓝色,（,Grey-Turner,），,脐周皮肤青紫色（,Cullen）。,低钙引起手足搐搦者预后不佳。,起病23周后常继发感染形成脓肿；34,周后可形成假性胰腺囊肿。,2024/11/27,实验室检查：,WBC,增多；,血淀粉酶在起病后612,h,升高，,尿,淀粉酶在起病后1224,h,升高。,血清淀粉酶超过正常5倍即可确诊,淀粉酶/内生肌酐清除率比值升高；,血清脂肪酶测定,1.5,U,持续7-10天,；,血清正铁血白蛋白阳性。,2024/11/27,右下腹疼痛,1.急性阑尾炎,2.肠结核,3.,C,rohn,病,4,.卵巢蒂扭转,5.右侧输尿管结石,6.异位妊娠,2024/11/27,第,7节 急性阑尾炎,(,acute appendicitis),病因：1.阑尾管腔阻塞,（淋巴滤泡增生、粪石、,食物残渣、蛔虫、炎性狭窄等）,2.细菌入侵,病理分型：,1.急性单纯性阑尾炎,2.急性化脓性阑尾炎,3.坏疽性及穿孔性阑尾炎,4.阑尾周围脓肿,2024/11/27,急性阑尾炎的转归：,1.炎症消退；2.炎症局限化；3.炎症扩散。,临床症状和体征：,1.腹痛,开始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（68,h,）,后转移并局限于右下腹。,不同位置的阑尾炎，,疼痛部位也不同，如：盲肠后位阑尾炎；盆,腔阑尾炎；肝下区阑尾炎；左下腹阑尾炎。,2.胃肠道症状 恶心、呕吐、腹泻等。,3.全身症状 发热。,4.右下腹压痛,5.腹膜剌激征象,6.右下腹包块,2024/11/27,急性阑尾炎的诊断：,1.典型的转移性右下腹疼痛；,2.麦氏征阳性；,3.外周血,WBC,增高；,4.排除其它可能的疾病。,2024/11/27,第8节 肠结核,(,intestinal tuberculosis),病因：主要由人型结核杆菌引起。,多在回盲部引起结核病变，其它部位,依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、,阑尾、十二指肠和乙状结肠，少见直肠。,病理：渗出性；溃疡型；增生型。,2024/11/27,临床表现,1.腹痛 多位于右下腹，有时在进食时,诱发，便后有不同程度的缓解。,2.腹泻和便秘 粪便呈糊样，不含粘液,或脓血，不伴里争后重。,3.腹部肿块 见于增生型肠结核。,4.全身症状和肠外结核表现。,2024/11/27,诊断,1.青壮年患者有肠外结核，主要为肺结核。,2.腹泻腹痛，腹部肿块，右下腹压痛，肠梗,阻，伴有发热、盗汗症状。,3.,X,线钡餐或钡灌肠发现回盲部有激惹、肠,腔狭窄、肠断缩短变形、钡影跳跃征象,（,stierlin,sign）。,4.,结核菌素试验强阳性。,2024/11/27,第9,节,Crohn,病,是病因未明的胃肠道慢性炎症性肉芽肿性疾病，属于炎症性肠病(,inflammatory bowel disease,IBD),病理特征：有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。累及回肠末端与右侧结肠者为最多见，呈,节段性或跳跃式分布,。为全壁性肠炎，粘膜面有多数匐行沟槽样或,裂隙状纵行溃疡,，可深达肌层，并融