心脏除颤、复律、起搏课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏除颤、复律、起搏,Sudden Cardiac Arrest (SCA),Approximately 400,000 SCA/YR in US,Approximately 544,000 SCA/YR in China,Avg,1490 SCA/day in China,#1 cause of adult death in the US,心脏骤停复苏成功的最重要因素,早期,/,有效的,CPR,早 期 除 颤,（一个都不能少）,心血管急救,(ECC),系统可用,“,生存链,”,概括，包括四个环节：,（,1,）早期启动,EMS,系统,（,2,）早期,CPR,（,3,）早期电除颤,（,4,）早期高级生命支持,救？,怎么救？,“没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏,第十六章 心脏除颤、复律与起搏,心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。,如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。,对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏,除颤、复律与起搏,是一种应急和有效的治疗措施。,第一节 心脏除颤,心脏骤停的心电图表现有三种形式：,心室纤颤、心室停搏和电机械分离,室颤是最常见的心律失常，,约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前,4,分钟内，约,90,为室颤,电除颤是最有效的方法,早期除颤,是患者能否存活的关键，每延迟,1min,其死亡率将增加,710%,心室纤颤,心室纤颤,(,ventricular fibrillation,，,VF,),由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、,但无排血功能,的状态称为,-,室颤,心室纤颤,细纤颤：,凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者,粗纤颤：,心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者,心肺复苏时，应力求将,细颤转为粗颤,，使电除颤易于生效。（,如果室颤为细颤，应立即静注,肾上腺素,1mg,，使之变为粗颤，然后电击,）,一、心脏除颤的原理及除颤器,原理,：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内,同时去极化,而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律,窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律,同步与非同步电除颤,同步电除颤,：识别,R,波并由,R,波触发放电的,同步触发功能,。（放电脉冲应落在心电图,R,波的下降支,上，因为,R,波下降支至,T,波开始为,绝对不应期,；如落在,T,波,顶峰前,20,30ms,以内的,相对不应期,，即心室的易损期，则电击后可能,引发室颤,）,非同步电除颤：,除颤仪的电脉冲释放与患者心电,R,波无关。,适用于心室颤动，也包括心室扑动或无脉性室速,心脏除颤,-,除颤器,早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。,对于正常心肌，交流电电压在,65,伏特以上即有危险，,50-60,赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤,直流电除颤器,：由心电图示波仪、记录仪、,胸内外除颤器以及同步触发,、电极和电源等部件组成,电能强、放电时间短，所耗总电能小,肌肉收缩较轻，身体产热量少,携带方便,分 类,根据电流脉冲通过心脏的方向：,单相波除颤仪,双相波除颤仪,根据电极板放置位置：,体外除颤仪,体内除颤仪,单相除颤电流方向图,单相波除颤仪,缺 点：,除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤,对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳,双相除颤电流方向图,双相波除颤仪,优 点：,随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高,选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微,电复律,/,除颤的操作程序,经典的,123,步骤,1,选择能量,2,充电（,CHARGE),SYNC ON/OFF,同步,按下,CHARGE,后，可以增减能量水平。,3,放电（,SHOCK,）,30S,内不按,SHOCK,或电极板上的电击按钮，或按下,DISARM,（解除）可解除能量,自动体外除颤仪（,Auto External Defibrillators,AED,）,先进可靠的电脑化仪器，,使用声音和视频来指引普,通施救者和医务人员对室,颤和无脉搏型快速心律失,常患者进行除颤,优点：全自动，无需调整能量，方便使用,缺点：不能调整能量（小儿使用的问题）,Chicagos OHare Airport,If you go to Chicago stay in the airport,cardiopulmonary,resuscitation,(CPR),胸外心脏按压,CPR,开胸心脏按压,两手手指跷起,(,扣在一起,),离开胸壁,频率：,至少,100bpm(120bpm),深度：成人：,至少,5cm,，或,至少胸廓前后径的,1/3,，,婴儿：,至少,4cm,，儿童：,至少,5cm,（,10cm,；,病人四周不应与人或金属物,体接触（,患者去除假牙；导电物质不得连接,）,4,、,暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除 颤，,观察,ECG,，继续行心肺复苏术,5,、,1,分钟后若室颤持续存在，可将电能增至,5J/kg,，再次除颤和用药,一般,首次,除颤电能成人为,200J,，第二次,300J,，第三次加至,360J,；小儿为,l2J/kg,逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤,心脏除颤的注意事项,6,、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正,诱发室颤的原因,及,影响除颤效果的因素,：,(1),室颤时间长短,(2),心肌,缺血缺氧,的程度,(3),内环境紊乱,，如酸中毒、低钾或高钾血症,(4),心脏大小和体重，可能与电击能量有关,(5),电极局部的阻抗,积极有效的心脏按压、肾上腺素的应用、纠正酸中毒等措施有助于提高电除颤的成功率。,2010,心肺复苏程序的重大改变,ABC,CAB,2010,新,2005,旧,胸外按压（,C,）,开放气道（,A,）,人工呼吸（,B,）,开放气道（,A,）,人工呼吸（,B,）,胸外按压（,C,）,WHY?,胸外按压,最简单,开放气道和人工呼吸需要程序复杂，实施起来准备时间过长，耽误抢救最佳时机。（脱衣服，仰头）,胸外按压容易实施,便于抢救人员通过电话进行指导,CAB,顺序能使,CPR,更早的开始,胸外按压,最有效,单纯胸外按压与传统,CPR,的存活率相近，或略有增加（基于很多人不会人工呼吸）,在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏,气道通畅，胸廓的回弹可以带来轻微的呼吸,胸外按压,最易接受,你愿意给他做“嘴对嘴呼吸”吗？,CAB,会鼓励,更多施救者,立即实施CPR！,新指南更强调胸外按压，弱化人工呼吸,对经过培训以及未经培训的施救者，都要强调胸外按压,未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压,),心肺复苏,医务人员仍建议同时给予按压和通气,长时间的心跳骤停，呼吸仍然很重要 （能呼吸尽量还是要呼吸）,CPR,（,30:2,）,准备,AED,或除颤仪,电击,5,个,CPR,循环（,30:2,）,判断心律,电击,5,个,CPR,循环（,30:2,）,判断心律,电击,电击前的,CPR,可以给室颤心脏供应部分能量,停止按压和执行电击之间的时间间隔与除颤成功率息息相关,按压者手一离开胸壁，立即电击，以缩短间隔,电击后不要去检查心律，而应该立刻,CPR,除颤和,CPR,流程,5,个,CPR,循环（,30:2,）,判断心律,除颤的相关问题,能量和波形,单相波除颤器：一个方向的电流（老，较少使用），初次电流建议,360J,，第二次及后续也是,360J,双相波除颤器,：两个方向的电流，相同剂量终止室颤的成功率较高，更加安全，但对存活率没有影响（,有双相用双相，没有双相用单相没问题,）,首次合适的剂量还未确定，后续剂量不得低于首次剂量,首选,AED,制造商推荐的剂量（,120-200J,），若不知道剂量，可以使用最大剂量除颤,儿科除颤无证据，暂时定为：,首剂量：,2-4J/Kg,（,2J/kg,，顽固室颤,4J/kg,），第二次至少,4J/kg,，或更大，最大,10J/kg,心室停搏是否需要除颤,心室停博的患者电击除颤没有益处,有时心室停搏会和心室细颤相混淆，增加判断难度,不好判断，,CPR,心前区拳击复律的有效性,没有明确的证据反对或推荐,部分证据支持心前区拳击对快速心律失常的复律效果,部分证据认为无效，还会带来胸骨骨折等副作用,对有监护的不稳定性室性心律失常，如果除颤器没准备好，可以使用心前区拳击复律，但不应延误,CPR,和电击复律。,先给予电击与先进行心肺复苏,院外心脏骤停：胸外按压开始,CPR,，并尽快使用AED,院内心脏骤停：立即心电监护，并进行,CPR,，根据心电监护结果除颤,有心电监护的患者，从室颤到给予电击的时间不应超过3分钟，并在等待除颤器就绪时进行,CPR,AED,到位，立即使用,一次电击后立即开始,CPR,，从胸外按压开始，,5,个周期后开始评估心律，决定是否再次电击，不应反复电击，造成,CPR,中断,电击一次还是电击三次好,2005,心肺复苏指南提出电击一次无效，给予再次电击，连续三次,一次电击未终止室颤，后续电击效果有限,同继续电击相比，,CPR,更重要,单次电击,+,立即的,CPR,更有效,三、植入性心律转复除颤器（,ICD),植入性自动复律除颤器,(,AICD,),是防治心源性猝死的一项新手段,AICD,由,脉冲发生器,和,电极系统,两部分组成,经左锁骨下静脉或头静脉将,电极,插入,右心,，或开胸暴露心脏将电极固定在心外膜或心肌上，远端与埋在,左胸壁皮下,的,脉冲发生器,相连,体内埋藏式自动复律除颤器,自动复律除颤器,猝死：恶性室性心律失常；,AICD,的,自动识别处理功能,能,自动感知和分析心电变化,，一旦室速或室颤发生并达到预定的放电标准时，立即触发电容充电，,5,10,秒内除颤。若电击无效，可再次充电放电,目前,AICD,：具有除颤、复律和起搏,AICD,：有效地防止心源性猝死,第二节 心脏电复律,(cardioversion),心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器,复律和除颤的区别,在于：,治疗的适应证,不同。,复律,主要用于治疗,快速性心律失常,。如房颤、室上性和室性心动过速，而,除颤,仅用于,心室纤颤和扑动,的治疗,放电方式,不同。,复律,通过病人心电图上,R,波来同步触发放电，仅在心动周期的,绝对不应期电击,，以避免诱发心室颤动，而,除颤,则是,随机的非同步放电,方式,所需电击,能量,不同。复律的电能比除颤所需的电能要小,原理区别,电复律：,心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，,同步,瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使,某些异位快速心律失常（大部分心肌除极）,转复为窦性心律。,电除颤,：利用除颤器释放的直流电流使患者,全部心肌,在瞬问同时除极，消除心肌的异常兴奋灶及折返环，,除极之后整个心肌处于心电静止状态,，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而达到治疗室颤的目的。,一、适 应 证,1,、,心房纤颤,：成功率,7096%,房颤持续时间,1,年,，既往窦性心率,60,次,/,分,对药物治疗,无效或不佳,的心室率快的房颤,经洋地黄化治疗仍存在严重充血性,心衰或心绞痛,的,房颤,甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失,风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后,36,个月,房颤不消失；先心修补术后,23,个月,房颤不消失,心脏瓣膜置换术中和术后的房颤,预激综合症伴房颤,一、适 应 证,2,、,房扑,房扑是药物治疗最困难的快速,心律失常，提倡,首选电复律,3,、,室性心动过速：,药物治疗无效 或伴有血流动力学不稳定,一、适 应 证,4,、,室上性心动过速：首选非电复率方法,(,改良,valsalva,动作或者维拉帕米、胺碘酮、腺苷等药物,),，,仅极少数出现心衰或休克者需电复律,二、禁 忌 证,（相对）,1,、,慢性房颤,1,年,，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心脏病人,2,、,室率,60,次,/,分钟,的疑有病窦综合症的房颤或房扑，或伴有高度或完全性,房室传导阻滞,的房颤,3,、心功能极差，,心胸比,55,；年龄大和病史长，复律的机会少,4,、房颤伴,洋地黄中毒,，或洋地黄中毒引起的房颤。,5,、严重水、电解质紊乱，尤其是,低血钾,病人,6,、感染和风湿活动没有控制者,不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等,三、使用方法及注意事项,1,、,复律前药物准备,一般应先用,洋地黄控制心室率,，改善心脏功能；复律前,l,2,天停用洋地黄,抗心律失常药物，,首选胺碘酮（,0.2g/d,）；,口服奎尼丁,0.2mg,，,q6h,复律后应继续用,胺碘酮或,奎尼丁维持治疗，防止复发,抗凝治疗，华法令：,复律前,3,周，复律后,34,周,三、使用方法及注意事项,2,、复律前禁食,6,小时以上,(,紧急复律除外,),3,、准备好,复苏设备及药品,，开放静脉通路，监测、,ECG,、血压、,SpO2,4,、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、,遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如,咪达唑仑,0.05,0.1mg/kg,，依托咪酯,0.20.25mg/kg,或,异,丙酚,1,1.5mg/kg,、芬太尼,12ug/Kg,静脉推注,使用方法及注意事项,5,、选择,同步放电,方式：房扑,50,100J,、房颤,100,150J,、,室上性心动过速,100,150J,，室性心动过速,100,200J,重复进行时，应间隔,3,分钟以上，,34,次后不应再继续,电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持,房颤的,复发率高,对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复律治疗,四、并 发 症,出现,心律失常,（一过性）,心肌损伤,-,酶的升高（高能量反复电击）,低血压,（,电击后的短时降低或心肌损伤有关）,皮肤灼伤,心房内,血栓,脱落而引起,栓塞（肺、体循环）,急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时处理,第三节 心脏起搏,人工心脏起搏,(artificial cardiacpacing),是用人工脉冲电流刺激心脏以启动心搏，从而代替心脏自身起搏点纠正心率和心律的异常,主要用于治疗,缓慢性心律失常,；也用于抑制快速性心律失常,一、起搏器,(pacemaker),的构造,起搏器由,脉冲发生器,、电源、,电极,及导线组成,电源供应电能，脉冲发生器的起搏脉冲，经导线传到电极， 电极与心肌接触而使起搏脉冲刺激心肌，从而引起心脏兴奋和收缩,(,一,),起搏器命名代码,北美起搏与电生理协会,(NASPE),和美国起搏与电生理组,(BPEG),所提出的起搏器,NBG,五位编码,(,表,17-1),已为国际公认,根据编码可知起搏器的性能,VVI,表示心室起搏,-,心室感知,-R,波抑制型起搏器,VAT,表示心室起搏,-,心房感知,-P,波触发型起搏器,DDD,表示心房心室,双腔起搏,-,双腔感知,-P,波触发和,R,波抑制型起搏器,表,17-1 NBG,起搏器编,(1987,年,),位置功能, ,起搏心脏 感知心腔 反应方式 程控功能 抗心动过速功能,O,：无,O,：无,O,：无,O,：无,O,：无,A,：心房,A,：心房,T,：触发,P,：简单程控,P,：抗心动过速,V,：心室,V,：心室,I,：抑制,M,：多程控,S,：电复律,D,：双腔,D,：双腔,D,：,T+I C,：遥测,D,：,P+S R,：频率应答,心脏起搏方式,VVI -,单腔心室起搏,心脏起搏方式,AAI-,单腔心房起搏,心脏起搏方式,VVIR-,频率适应型单腔心室起搏,(,二,),起搏器性能分类,1,、非同步起搏器,-,即固定频率型：易导致心律失常,2,、,同步起搏器,-,即按需型。受患者自身心律的调整：,P,波同步,(,心房同步,),型,：包括,P,波触发型和,P,波抑制型。心房的起搏电极，感知窦性或房性,P,波后，触发在心室内的电极起搏心室，即为,P,波触发型,起搏器。如果感知,P,波后抑制发生器发放刺激心房的脉冲，为,P,波抑制型,(,二,),起搏器性能分类,R,波同步,(,心室同步,),型,：,R,波触发型和,R,波抑制型,触发型,在感知,R,波后，触发脉冲发生器发放脉冲，使脉冲落在,R,波降支,(,心室的绝对不应期,),，成为一个无效脉冲，可避免竞争心律,抑制型,是当病人的,自身心率超过起搏频率,时，其自身的,R,波被感知，抑制起搏器发放脉冲,起搏器性能分类,顺序起搏器,：其特点是心房心室顺序起搏，心脏的搏动,更符合生理性,。当心脏无活动时，房室顺序起搏。如有自主心室活动时，即被心室电极感知，抑制后一脉冲的发放,程控型起搏器,：起搏器的,参数,如起搏频率、感知灵敏度、脉宽、不应期、刺激强度等可自动或通过程控器从体外加以,改变,(,三,),电极及导线 有缝在心外膜上、植入心肌和植入胸壁的多种电极。但最多用的还是,心内膜电极,，又称,导管电极,脉冲发生器通过导线将电脉冲发放至心脏，心脏发生的心房或心室电兴奋经导线传回脉冲发生器并被感知，实现脉冲发放与,P,波或,R,波的同步性,(,四,),电源携带式起搏器可随时更换电池,埋藏式起搏器用,锂,-,碘电池,，其,寿命为,812,年,二、临时性起搏器适应范围,指起搏时间在,4,周以内,者。凡有明确或可能纠正病因的,缓慢性心律失常,均可临时起搏：,1,、,急性心肌炎,引起的,度、,度房室传导阻滞并阿,斯综合征发作，药物治疗无效者,2,、,急性心肌梗死,并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓,3,、,药物中毒，电解质紊乱,所致心脏阻滞,4,、,心脏手术后,可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞,5,、有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全患者，外科,手术期间,保护性应用,二 永久性起搏器适应范围,无病因或诱因可纠正的缓慢性心律失常，起搏治疗短期内不能恢复或临时起搏未能恢复者，应植入永久性起搏器。,1,、伴有症状的,病态窦房结综合征,。,2,、,完全性房室传导阻滞,伴阿,-,斯综合征。,3,、,双束支或三束支传导阻滞,，症状明显者。,4,、手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞。,5,、,药物治疗无效,、反复发作的,快速型心律失常,。,三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰：传导阻滞,左右心室电激动不同步,射血分数降低,三、起搏器的使用,-,植入方法,1,、经静脉心内膜起搏,起搏电极,从头静脉、锁骨下静脉,放置。永久性起搏器的安装与,AICD,相同。临时性起搏，尚可从,股静脉、颈内静脉,插入。一般情况下应在,X,线透视下插管，安装完毕后应摄片确定导管的位置,首选右侧头静脉，占,71%,2,、静脉外起搏法 ：,(1),体表胸壁起搏,：操作简单快速,特殊的起搏电极,，将,负极放在心尖部,皮肤表面，,正极放在左肩胛下角与脊柱之间,，相当于心脏的水平,起搏刺激电流由小逐步增大，直至刺激夺获心室后稍增大,10,，以达到安全而恒定的起搏,缺点：电能大，导致病人不适。如局部肌肉抽动、皮肤发红灼痛等,心肺复苏后,缓慢性心律失常、,麻醉和手术时,的保护性应用,均用于临时性起搏,(2),经胸壁穿刺心内膜起搏,：,简单易行，起搏可靠。,将穿刺针从胸骨左缘第,45,肋间垂直刺入，或由剑突下向左上方穿刺：,右心室,。起搏电极，末端嵌入心内膜,主要用于,心跳骤停及严重心动过缓,伴阿,-,斯综合征发作者,(3),食管心脏起搏,：食管位于心脏的后方，紧贴于左心房和左心室。经鼻孔将起搏电极置于食管内适当位置，输出的电脉冲将刺激,左心房,(,室,),而起搏,电极定位：参考插管的深浅距离，而食管导联心电图的波形则是电极定位的关键指标,临时性起搏,经食管心房起搏法,食管电极深达,3035cm,时，食管导联心电图上,P,波为正负双相，,QRS,呈,Qr,型，,T,波倒置,，提示电极位于左心房中部，位置适宜。起搏脉冲可带动左房并下传心室收缩,适用于无房室传导阻滞的窦缓或窦性停搏,经食管心室起搏法,食管电极深达,40,50cm,时，食管导联心电图上,P,波直立，,QRS,呈,qR,型，,T,波直立,，提示电极已达左心室水平，可进行心室起搏,特别适用于,保护性起搏,超速抑制终止快速性心律失常,心脏电生理的检查,食管心脏起搏,-,食管导联心电图,(,4),心外膜起搏,：,心脏手术后,如发生起搏或传导障碍，可将电极缝在心外膜上。待病情稳定不需要起搏时，将导线轻轻拔出即可,临时性起搏,(,二,),注意事项,1,、调节起搏器的参数,(1),起搏阈值,：每次都能引起心脏起搏,的最小电压或电流称起搏阈值。出,现连续有效起搏的电压和电流即为,起搏阈值,一般,起搏阈值：,电压为,0.5V,，电流,0.7,1mA,通常认为,起搏器的工作值：,应为阈值的,2,倍，即,1.0V,或,1.5mA,注意事项,(2),感知灵敏度：通常,心房感知灵敏度,为,0.5,1.0mV,，,心室,为,1.5,2.5mV,感知过高会将,T,波误感为,P,波或,R,波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别,P,波或,R,波，发生竞争心律,2,、定期随访 情况稳定后应每,半年随访一次,注意事项,3,、防止外界,电或磁场干扰,： 安装起搏器病人,的手术，应,慎用电刀、电凝,起搏器型号、质量；接地板最好用箔材料并,远离发生器；严禁在起搏器及心脏周围,15cm,范,围内用电刀；尽可能降低电刀的输出功率；,缩短每次使用电刀时间和避免使用单极电凝器,4,、某些,药物,可引起起搏功能障碍：,拟交感药,物,使心肌应激性增加；,低钾、奎尼丁或普,鲁卡因胺中毒,可致起搏失效,防止外界,电或磁场干扰,1、X线：,直线加速器、电子回旋加速器,2、,射线：钴,60,应远离起搏器,3、,MRI,：扫描时脉冲电流通过起搏器刺激心肌快频率或停搏,4、物理疗法：紫外线、红外线、按摩器,短波透热理疗,：绝对禁止,防止外界,电或磁场干扰,5,、,射频导管消融,治疗：高频交流电，有一定影响；严密监护，关闭起搏器（改用临时起搏器）,6,、电凝：,单极高频电凝,避免使用；,双极高频电凝,15cm,，,VOO,方式,（备临时起搏器）,7,、碎石治疗：,DDD,改为,VVI,，非频率应答方式。,（备临时起搏器）,思考题,1.,论述电除颤的注意事项有哪些？,2.,复律和除颤的区别有哪些？,3.,心脏电复律的适应证、禁忌证、并发症有哪些？,4.,临时和永久起搏器的适用范围各有哪些？,END,谢,谢,大,家,！,T,h,a,n,k,y,o,u,!,