临床输血及成分血的合理应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,临床合理用血基本知识培训,1,内容,1、与输血相关的法律、法规,2、临床常用血液成分的种类、作用以及,输注要求,3、临床输血指南,4、如何节约用血、提高合理输血水平,5、常见输血不良反应及处理,6、目前临床输血工作中需注意的问题,2,目的,1、如何更好地把握输血指征，做到安全,用血；,2、如何尽可能更好地提高患者携氧能力,和/或凝血功能，做到合理用血、科学,用血；,3、如何尽可能地节约血液资源，减少不,必要输血。,对要输血的患者要回答：要不要输血？输多少？什么时候输？输什么成分？,只给需要输血的患者输给需要的血液成分,。,3,一、临床医生人员在输血工作中应负的责任,4,法规文件：,中华人民共和国献血法,血液制品管理条理,中华人民共和国传染病防治法实施办法,采供血机构与血液管理办法,临床输血技术规范,血站管理办法,血站艾滋病感染检测管理规范,医疗机构临床用血管理办法,中国输血技术操作规程（血站部分）,血站基本标准,临床输血不是简单的医疗行为，受法律约束，在法规的控制之中,5,临床医师必须严格掌握输血指征，做到能不输血者坚决不输；能少输血者决不多输；有输血指征要开展成分输血，尽可能不输全血。若患者符合自身输血条件，则应积极开展自身输血，不输或少输同种异体血。,6,临床医师要熟悉采供血机构所提供的血 液及其成分的规格、性质、适应症、剂量及用法。,输血治疗时，临床医师须向家属或病人说明输血目的及可能会产生输血不良反应和经血液传播的疾病，征得家属或病人同意并签订输血同意书。输血同意书必须与病历同时存档。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。,7,在输血过程中，临床医师必须严密观察病人的病情变化，如有异常反应，严重者要立即停止输血，迅速查明原因并作相应处理。所有不良反应及处理经过均应在病历中作详细记录。严重输血不良反应要及时向输血科（血库）及医务科报告。,输血治疗后，临床医师要记录输血记录，输血记录应含输血指征、输注的成分、量，输血过程有无异常以及对输血的疗效作出评价。还应防治可能出现的迟发性溶血性输血反应。,8,卫生部要求对输血患者必须在输血前做,HBsAg、,抗-,HCV、,抗-,HIV、,抗-,TP,检查，此项检查可使院方掌握患者第一手资料，为区分患者是否为输血后经血传播 疾病而引起的医疗纠纷提供了举证倒置的临床依据。同时也是医患双方自身保护的一种有效措施，可以提醒医患之间在手术治疗或其他侵入性检查过程中积极采取有效预防措施，避免在医疗操作时或患者之间互相接触传播。,9,输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板、血浆、冷沉淀等应,ABO,血型同型输注。,10,二、成分血种类及应用,（一）、临床常用成分血的种类,红细胞悬液 新鲜冰冻血浆,洗涤红细胞 普通冰冻血浆,冰冻红细胞 冷沉淀,去白细胞的红细胞 单采血小板,辐照红细胞 低温冷冻保存血小板,年轻红细胞 单采粒细胞,11,（二）、成分血的特点及适应症、输注要求,为何不提倡输全血而提倡成分输血,a、,血液离开血循环发生,“,保存损害,”,b、,保存液是针对红细胞设计的只对红细胞有,保存作用,c 、,全血中粒细胞和血小板已丧失功能,d、,全血中细胞碎片多，,“,保存损害,”,多，输入,的越多，病人的代谢负担越重,e、,凝血因子和不稳定，保存1-3天活性丧,失50%,f、,全血比红细胞更容易产生同种免疫，且不,良反应多,12,（,三）、,RBC,保存温度4 2 ,a、,浓缩红细胞,每袋含200,ml,全血中全部红细胞，总量110,ml-120ml，,红细胞压积0.7-0.8，含血浆30,ml,及抗凝剂8-10,ml，,运氧能力和体内存活率等同一袋全血，乳酸、钾等比全血少，适用于各种急性失血的输血。各种慢性贫血、高铁血症、肝肾功能不全、小儿和老人、妊娠后期需要输血者。,b、,去白细胞悬浮红细胞,通过过滤或机器洗涤等方法去除白细胞的红细胞适用于多次妊娠或反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热等不良输血反应的患者,。,13,c、,洗涤红细胞,400或200,ml,全血，经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3-4次，最后加150,ml,生理盐水悬浮。适用于血浆蛋白有过敏反应的贫血患者、自身免疫性溶血性贫血及,PNH、,高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。,d,红细胞悬液,400或200,ml,全血离心后去除血浆，加入适量红细胞添加剂后制成。保存方式、作用及适应症同红细胞。,14,RBC,输注要求,开始输注速度应较慢，约12,ml/min，,观察有无输血反应，15分钟后可适当加快输注速度；老年人、儿童及心功能不全的受血者输注速度宜慢。,由于,MAP,红细胞添加剂所含甘露醇剂量相对多（14.5,g/L），,对肾功能不全者可能不利，尤其是肾衰终末期可选用洗涤红细胞。,输注2,U,悬浮红细胞，可提高,Hb10g/L,或,Hct0.03。,15,（四）、血小板,a、,手工分离浓缩血小板,由200或400,ml,全血制备，血小板含量为2.010,10,/袋,20-50,ml。,需做交叉配血实验，要求,ABO,相合。,b、,机器单采浓缩血小板,用细胞分离机器单采技术，从单个供血循环血液中采集，每袋含血小板2.5 10,11,，红细胞含量100g/L,可以不输。,Hb10010,9,/,L，,可以不输。,血小板计数5010,9,/,L，,应考虑输。,血小板计数5010010,9,/,L,之间，应根据 是否有自发出血或伤口渗血决定。,如术中出现不可控渗血，确定血小板功 能低下，输血小板不受上述限制。,40,如何掌握血小板输注的指征？,临床上部分患者尽管血小板计数1010,9,/,L，,并无出血表现；而部分患者血小板计数405010,9,/,L,却有明显的出血表现；血小板功能异常时，血小板计数并不低，也可有不同程度的出血。因此应综合分析病情，在参考血小板计数的基础上结合患者的出血表现以及引起出血的原因，决定是否输注血小板。,因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时要快速输注，并一次性足量使用。,41,如何进行血小板预防输注？,迄今为止，尚缺乏统一的预防性血小板输注参考标准。多数学者认为以下情况需要进行预防性血小板输注：,血小板计数1010,9,/,L，,血小板计数2010,9,/,L，,并伴有导致血小板消耗或破坏的情况，如感染、发热、脾肿大、,DIC,等；,血小板计数5010,9,/,L，,需要进行创伤性检查或手术时。分娩妇女血小板可能会低于,正常1.5倍，创面弥漫性渗血。,患者急性大出血，输入大量浓缩红细胞,后（出血量或输血量相当于患者自身血,容量）。,病史或临床过程表现有先天性或获得性,凝血功能障碍。,紧急对抗华法令的抗凝血作用（,FFP：5-,8ml/kg)。,43,急性失血病人输血指征：,大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和组织血液灌注，还必须输注红细胞，以纠正组织缺氧。,失血量血容量 上述成分基础上加输血,小板和冷沉淀。,44,(二)、内科输血指南,1、红细胞：,Hb60g/L,或红细胞压积,50 10,9,/,L，,一般不需输注。,血小板计数10-50 10,9,/,L，,根据临床出血情况决定，可考虑输注。,血小板计数,1010,9,/,L，,应立即输血小板，预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。,45,3、新鲜冰冻血浆：,用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需要1015,ml/kg,新鲜冰冻血浆。,4、普通冰冻血浆：,主要用于补充稳定的凝血因子。,5、洗涤红细胞：,用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肾功能障碍和阵发性血红蛋白尿的患者。,46,6、机器单采浓缩白细胞悬液：,主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞,0.510,9,/,L,并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。,7、冷沉淀：,主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（,vWD），,纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重血友病需加用因子浓缩剂。,47,四、如何节约用血、提高合理用血水平,48,输血的风险（传染性和非传染性）,客观上需要血液管理，杜绝不必要输血,血源紧张和供需矛盾加剧,经济和医学的快速发展，社会老龄化，,天气和特殊事件的影响，采供血和医疗,需求矛盾加剧。临床上存在不必要的失,血和输血，节流！,血液管理与提高医疗质量相结合改善病,人转归 减少出血和输血，减少ICU和住,院时间，减少并发症，减少医疗费用,体,现以病人为中心的医疗宗旨。,49,据报导：,输血的非传染性风险是引起输血后并发症,和死亡率增高的主要原因,输血的非传染性风险被低估100倍,输血的非传染性风险是一些潜在的、致命,的输血并发症，它的发生率远远高于输,血后肝炎和艾滋病。,大量证据表明：输血可使心脏手术患者术,后ICU停留时间和住院时间延长，生存,率降低。,50,输血可增加伤口感染发生率,输血显著增加术后并发症（肾衰、肺损伤,等）,.,红细胞的“存储损害”，可逆和不可逆的,功能性和结构的改变，可引起微血管血,流阻塞，局部组织缺氧，增加输血后并,发症,.,血液捐献是无偿的，但输血引起的并发症,的治疗不是免费的。,51,临床输血的三个阶段,全血输注,成分输血：我国1998年19.0%，2001年达,97.8%。,合理用血,52,1942年Adams和Lundy提出了第一个输血指,征是Hb100g/L,Hct0.30,1996年美国ASA成分输血指南：,RBC一般用于Hb1.5倍对照值；,PLT一般用于PLT5010,9,/L，很少用于,超过10010,9,/L；,冷沉淀一般用于出血后纤维蛋白原70岁,术前贫血,体重200毫升回收，200毫升且Hb稳定，不输。,70,自体血回收,清洗式血液回收广泛应用于预期失血量较多的手术。如心脏、大血管手术，骨科，妇产科，肝移植手术，神经外科等。,71,具体的血液保护措施-麻醉师（术中）,动静脉穿刺置管时努力避免血液丢失。,减少诊断性失血：在保证安全的前提下，,减少术中ACT和血气检查次数。减少抽,血量，1ml。,关注病人复温、保温。术中病人温度维持,在36以上。,及时诊断和治疗凝血异常。,去氨加压素：CPB手术后血小板功能异常,时应用。,72,止血药物的使用,历史：止血药物使用过滥,对DVT的担心 弃用,但实践中分析：氨甲环酸能大大减少失,血，DVT无明显增加。,73,急性失血不一定都要输血,有输血指征不一定都要输血,只有合理输血，才能节约用血,74,五、常见输血不良反应及处理,、发热性输血反应,发热反应是发生频率较高的一种输血不良反应，包括免疫性发热反应和非免疫性发热反应。,1、非免疫性发热反应,主要是指热源反应。热源包括各种微生物、蛋白质、药物中的杂质等。随着输血技术不断发展，由热源引起的发热反应逐渐减少，几近消失。,75,2、免疫性发热反应,在免疫性发热反应中白细胞抗体是最重要和最常见的原因，其次是血小板抗体。大多数发热反应与多次输入,HLA,不相合的白细胞、血小板有关。,临床表现：一般于输血开始15,min-2h,突然发热，畏寒、寒战，体温可达38-41,，可伴恶心、呕吐、皮肤潮红等。,治疗：一旦发生发热性输血反应，首先应立即停止输血，注意保暖、解热镇静等。对反复发生发热反应者，给予输入少白细胞的血液制品。对有,HLA,抗体的患者，筛选,HLA,配合的供者。,76,、过敏性输血反应,过敏性输血反应包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，严重者出现呼吸困难、休克等，是常见的输血反应之一。,治疗：对单纯荨麻疹患者一般应立即减慢输血速度，口服或肌注抗组胺类药物，或皮下注射1：1000的肾上腺素0.5,ml，,经处理后症状会很快消失；对重度过敏反应者应立即停止输血，保持静脉通畅；有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5-1.0,mg，,严重或持续者经静注或静滴氢化可地松或地塞米松、氨茶碱等；有喉头水肿时应立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者应积极抗休克治疗。,77,预防：有过敏史者在输血前半小时，口服抗组胺药物，如苯海拉明、盐酸异丙嗪等；禁止输入有过敏史的献血者血浆；对有特异性抗体者，应选用洗涤红细胞、冰冻红细胞或缺乏,IgA,抗原的献血者血液。,、溶血性输血反应,溶血反应的种类：,1、急性溶血性反应输血后24,h,内发生，多数于输血后即刻发生。最常见最严重的原因是,ABO,血型不合。,临床表现：发生迅速，输入10-50,ml,异型血即可发生反应。,78,2、迟发性溶血反应,迟发性溶血反应是指对以前存在致敏抗原存在回忆反应。由于反复输血及多次妊娠，使受血者被不相容的血型抗原所致敏，产生相应抗体，随时间的推移抗体可以减弱或消失。再次输血时，受血者对先前致敏的抗原产生免疫回忆反应而导致溶血。,临床表现：输血24,h,后，多发生在输血后3-7天，出现发热、血红蛋白下降、黄疸、血浆胆红素升高等，少数可出现血红蛋白尿、发冷、寒战等。,治疗：轻者对症治疗，重者按急性溶血性输血反应治疗，贫血严重者可输相应的抗原阴性血。,79,输血前需要常规给非那根和地塞米松吗？,输血前需要常规给非那根和地塞米松预防非溶血性发热反应存在争议，其预防效果至今尚未得到证实。据多数临床研究表明，输血前给药组与对照组相比，二者无明显差异。因此建议临床医师不必将非那根和地塞米松作为常规输血前给药。,非溶血性发热输血反应一旦发生，立即停止输血并及时给予非那根和地塞米松可使临床症状迅速得到缓解。即非那根和地塞米松有一定的治疗作用而无预防作用。,80,六、目前临床输血工作中需注意的问题,81,1、严格执行国家有关输血工作的法律、,法规,2、严格掌握输血指正,3、合理并正确使用各种血液成分，达到,最佳输注效果,4、提高合理输血水平，节约血资源，减,少输血不良反应的发生，最大限度的,降低患者除自身疾病以外的风险，保,障受血者安全。,82,5、输血记录应含内容,输血记录应有输血指征，血液种类，输入的量，输入过程有无反应，以及疗效如何等。,83,6、 退血,血液发出后应立即使用，原则上不能退回。因特殊情况（如病人已经死亡）未能输注的,RBC（,应放在血液转运相中），应在30分钟内退回血库，经血库工作人员确认血液仍保持原样可办理退血手续。退回的血液要在相应的登记本上注明退血原因，并经严格鉴定后决定能否再用，退回的血液不能与其他的血液混放在一起，应放在冰箱的专用地方，并有特殊标记。非特殊情况，每次取,RBC,不应超过2,U，,血浆、冷沉淀、血小板则不能退。,84,为避免错误，尽可能不用电话预约。,尤其血小板、血浆、冷沉淀必须提前,送申请单，血库见单发血。,85,术前备血保存的时间要求,术前备血24小时未用，血库将不再为其保留已配的血液，再输血需重新配血。,特殊情况可提前与血库联系。已做交叉配血未输血的配血单需入病历保存。,86,输血的决定权在医生，血液能否合理应用取决于临床医生，只要每位医生用心做，节约用血的目标一定能够达到。,节约用血是每个医生的责任，合理用血是每个医生的义务。,87,