小儿慢性腹泻原因与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,小儿慢性腹泻病的原因与治疗,腹泻病定义及分类,定义,我国定义 大便性状改变或大便次数的增加；,国外定义 大便内含有过多的水分（超过80%）或电解质，或大便的重量10g/（kg.24hr);,分类,我国分类 急性腹泻2周；迁延性腹泻2月；慢性腹泻2月,国外分类 慢性腹泻2周,慢性腹泻病的病因,小 肠：乳糜泻（celiac disease）、克罗恩病（Crohn,disease)、小肠,淋巴管扩张症（intestinal lymphangiectasia）、热带口炎肠病,（tropical sprue）、Whipple肠病、胆汁吸收障碍、小肠双糖酶缺,乏、小肠细菌过度生长、肠系膜缺血性病变、放射性肠病、淋巴,瘤、蓝氏贾第鞭毛虫病、其他慢性感染性疾病,结 肠：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤,胰 腺：慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化（cystic fibrosis）,内分泌：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病,（addisonian disease）、分泌性肿瘤（胃泌素瘤、VIP瘤等）,其 他：医源性腹泻、外科性（肠大部分切除、肠瘘等）、药物、神经性疾病。,各年龄阶段慢性腹泻的常见病因,年 龄 段 常 见 病 因,婴幼儿 消化道感染后吸收不良综合征、牛,奶或豆类蛋白过敏、继发性双糖酶缺乏,学龄前和学龄儿 慢性非特异性腹泻、继发性双糖酶缺,乏、蓝氏贾第鞭毛虫病、消化道感染后,吸收不良综合征、乳糜泻,青春期 肠易激综合征、炎症性肠病、蓝氏贾第,鞭毛虫病、乳糖不耐受,慢性腹泻病的发病机制,渗透性腹泻 指肠腔内存在未被消化吸收的高渗性、可溶性物质，由于其高渗作用，将肠组织中的水分吸引至肠腔内；各种原因造成双糖酶缺乏如轮状病毒肠炎；,分泌性腹泻 各种原因如肠毒素等激活了肠细胞内第二信使如cAMP、cGMP，促使隐窝细胞分泌Cl,-,增加，同时抑制肠腔内氯化钠的吸收，导致肠腔内水分增多。近年研究轮状病毒产生的NSP4可以引起Na,+,和水从肠细胞向肠腔内泌出，使肠腔内积累大量电解质和水分；,渗出性腹泻 由于小肠或结肠粘膜组织发生炎症病变时，肠粘膜完整性受到损害，粘膜组织炎变、脱落产生脓性、粘液脓性或血性粪便；,肠功能紊乱性腹泻 许多药物、疾病和胃肠道手术后改变肠道的正常运动，促使肠蠕动增快，以致肠内容物过快通过肠腔，与粘膜接触时间过短，来不及消化吸收；,感染后腹泻的机制,肠炎后肠道粘膜损伤导致继发性双糖酶缺乏致渗透性腹泻；,肠炎后肠道粘膜损伤导致肠道对食物的高过敏性所致分泌性腹泻；,肠道病原的感染或病原的再感染；,营养不良性腹泻机制,胃肠道形态与功能改变 严重营养不良时胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、小肠粘膜变薄、微绒毛萎缩，上皮细胞更新加速；,胆酸的作用 腹泻时小肠上段细菌显著增多，由于细菌对胆酸有脱结合作用，使游离胆酸增加，胆酸有损害小肠细胞的作用；,机体免疫功能降低；,慢性腹泻病的诊断,病史,家族史、过敏史、外科手术病史、肝胆疾病史、抗生素使用史、外出旅游史、急性腹泻病史；,粪便检查,大便常规 外观、镜检,大便PH和还原糖 正常情况下大便PH6，腹泻患儿大便PH6时，考虑为酸性大便；大便还原糖0.5g/dl为阳性，新生儿0.75g/dl为异常，大便酸性并还原糖阳性提示碳水化合物消化吸收不良，多为渗透性腹泻。,大便渗透压和电解质测定：正常大便渗透压与血浆渗透压相等（290mOsm/L），含Na,+,2025mEq/L、K,+,5070mEq/L、Cl,-,2025mEq/L；大便渗透压间隙（osmoticgap，OG）=290-2（Na,+,+K,+,），如果OG135为渗透性腹泻，OG50则为分泌性腹泻。,大便中脂肪检测：苏丹染色镜检，正常时粪便中不出现脂肪滴，如8滴/低倍镜视野，示脂肪吸收不良。,大便微生物检测：镜下检测隐孢子虫卵囊、蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织阿米巴原虫；大便细菌培养包括志贺氏菌属、沙门氏菌属、空肠弯曲菌属、侵袭性大肠杆菌、产气荚膜杆菌等致泻细菌。,血液检测,血常规可提示细菌感染、寄生虫感染、炎症、过敏等，血红蛋白可提示患儿营养状况。,电解质测定,血特殊抗体检测，如抗麦胶蛋白的免疫球蛋白IgG和IgA、抗肌内膜IgA、抗组织谷氨酰胺转移酶IgA阳性，可诊断麸质过敏性肠病（celiac disease）；溃疡性结肠炎通常核周型型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，,特殊试验,呼吸氢试验,原理 根据生理学，许多消化代谢功能的最终产物是二氧化碳及一定量的氢，后者为血液所输送最后被肺消除。在正常情况下，肺泡呼出气中仅含少量氢气。当碳水化合物进入结肠后被细菌发酵分解，发酵产物氢又再被吸入血液而后经肺排出，因而氢呼出量也增加。,评价,碳水化合物吸收不良者,当服不耐受的糖后，呼气中氢排出率可,2,8,倍高于正常者。,本试验的优点是所测量的产物是可疑基质不吸收的直接反映。,正常人呼出氢小于,20ppm,，而吸收不良者呼出氢大于,80ppm,非损伤性，结果可靠，对乳糖酶缺乏诊断正确性几乎与活检检查结果完全一致。,氢呼气试验诊断乳糖吸收不良,方法,诱导剂：,乳糖、乳果糖,剂量：,成人,-25g,儿童,1g/kg,溶于,200ml,水中口服,仪器：,气相色谱仪、电化学微量氢气分析仪,结果判断,小于,20ppm,正常,20-25ppm,，轻度乳糖吸收不良,25-60ppm,中度乳糖吸收不良,60ppm,重度乳糖吸收不良,上消化道内镜和小肠镜检查,进行小肠黏膜种酶的分析,乳糖酶、蔗糖酶、麦芽糖,-,异麦芽糖酶,观察小肠绒毛形态和组织病理检查,乳糖酶缺乏诊断的金标准,儿童常见的慢性腹泻病,乳糖不耐受（LI）,乳糖酶缺乏或不足，导致乳糖水解及吸收障碍均,称为乳糖吸收不良（LM），若同时有临床症状者称,为乳糖不耐受（LI)。在我国汉族成人LM发生率高,达76.3%-92.6%。多为家族性，呈显性或隐性遗,传，新生儿和成人均可发病。继发性LM常见于急性,腹泻、乳糜泻、热带口炎性腹泻、克罗恩病、兰氏,贾第鞭毛虫病、营养不良、药物损害等。儿童中LI,者达62.96%-82.83%。最常见原因为轮状病毒肠,炎。,乳糖不耐受的原因,先天性乳糖酶缺乏,出生时机体乳糖酶活性低下或缺乏，罕见,继发性乳糖酶缺乏,各种原因导致肠上皮受损而导致的暂时性乳糖活性低下,胃肠功能的暂时低下,大量应用,-,内酰胺类抗生素,原发性乳糖酶缺乏,人类世代饮食习惯导致基因改变,临床表现,先天性乳糖酶缺乏,生后出现症状,腹泻，大便水样，酸臭，吃奶后明显,腹胀,肠鸣音亢进,代谢性酸中毒,停止乳类后症状即消失,乳糖吸收不良（继发性乳糖酶缺乏）,多见于婴儿肠道感染后，尤其是病毒感染后,持续腹泻，大便酸臭,吸收不良症状,大多于2周后恢复,营养不良者可迁延不愈,LI的诊断,病史,新鲜粪便PH 5.5；,粪便还原糖测定 +为阳性，表明乳糖含量为2-5g/L；,小肠粘膜活检测定乳糖酶活性 最有价值的诊断，可以区分原发或继发；,呼吸氢实验；,典型病例,女4岁1个月，来自农村。以“反复腹泻、消瘦1年伴多饮多尿1月余”入院。入院前1年患儿因患水痘后出现腹泻，大便呈黄稀样，每日大便28次，每次量多，无粘液及脓血，不伴发热、呕吐、腹痛，无里急后重等。服思密达、肠道益生菌制剂后可暂时好转。病后食欲明显减少（仅相当于平时的1/4），伴进行性消瘦,体重从13 Kg 下降到入院前8Kg。病程中有3次发热、咳嗽，在当地医院均按“肺炎”诊治好转（具体用药不详）。1个月前患儿出现多饮及多尿。查体：神志清楚，发育营养差，体重8kg。轻度贫血貌。无脱水。口腔有较多的白色膜状物。双肺有散在粗湿罗音。心脏、腹部查体无异常。,辅助检查：大便常规阴性，无真菌菌丝及孢子，大便培养3次均无致病菌生长。痰液3次找抗酸杆菌（-）,口腔膜状物涂片找到真菌菌丝及孢子。血常规提示有轻度贫血，白细胞4.6 l09/L，中性粒细胞0.54，淋巴细胞0.46，血小板221 l09/L。CRP（-），血结核抗体（+）。肝功能正常。腹部B超正常。胸部CT示：双肺广泛浅淡小片样，呈玻璃样密度增高影，肺组织充气不均，似有网点样及毛玻璃样改变。结论：双肺间实质病变，以上肺为主，性质特殊。全消化道钡餐：未见明显器质性病变。腹部B超（-），电子胃镜（-）,患儿入院后按腹泻、肺炎予以抗感染、对症及支持治疗，病情无明显好转。入院后追问病史发现患儿父亲2年前因“慢性腹泻”死亡，确切死因不明。入院前患儿曾反复鹅口疮及肺炎在当地治疗无好转。辅助检查：CD4阳性T细胞为1%，CD8阳性T细胞72%，CD4/CD8小于0.01。患儿及其母亲抗人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体确认实验均为阳性。Western blot检测患儿带型与母亲完全一致。提示AIDS。患儿住院5天，了解病情后，主动要求出院治疗。最后诊断：艾滋病、慢性腹泻、营养不良、肺炎、鹅口疮.,免疫紊乱与慢性腹泻病,分类,先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IGA缺乏、混合性免疫缺陷病、慢性肉芽肿病和获得性免疫缺陷（AIDS)；,肠道粘膜免疫系统发生功能障碍如自身免疫病和SLE、自身免疫性肠病、免疫性增生性小肠病等,免疫缺陷的慢性腹泻病,免疫缺陷的共同特征:,反复和慢性感染为突出症状，40%反复感染发生在1岁以内，以呼吸道和消化道感染最多见；,消化道感染中以慢性腹泻、吸收不良和生长发育迟缓为突出表现。慢性肉芽肿病最常见病原有金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、大肠杆菌、假单胞菌和曲菌,诊断,病史,辅助检查 体液免疫、淋巴细胞分类、HIV抗体、自身抗体等,过敏性胃肠病,过敏是一个全球性的健康问题，发病率逐年增加，据报道，出生在1989年的儿童，其花生过敏为1.2%，而1994-1996年出生的儿童可以达3.3%。不同国家过敏的食物种类是不同的，但牛奶过敏是全世界共同问题。根据发病机制将食物过敏分为IgE介导和非IgE介导的，前者以速发变态反应多见，如口腔过敏综合症，最严重可导致过敏性休克。后者以胃肠道症状多见，如食物蛋白诱发的直肠结肠炎症主要见于母乳喂养的小婴儿，食物蛋白诱导的小肠结肠炎，多见于配方奶喂养的婴儿，表现严重腹泻、脱水和酸中毒。,食物蛋白性小肠结肠炎综合征,是一种由摄入外源蛋白引起免疫介导反应导致的以直肠、结肠炎性改变为特征的疾病。发病年龄以生后数月婴儿最多见。表现为直肠出血（伴有或无腹泻），除去食物过敏原后迅速痊愈。,病因学,与许多食物有关，包括小麦、蛋类、谷类、海产品等，最相关抗原来自,牛奶和大豆配方,，也可源自人奶。不管来源如何，食物抗原通常为分子量1-4万道尔顿的小蛋白，而且倾向于对热及酶的变性作用有耐受力的糖蛋白或酸性蛋白。牛奶中含有25种可致免疫的蛋白，其中乳清蛋白是最常见的致病抗原。约10%-30%对牛奶蛋白过敏的婴儿对豆类蛋白也不耐受。,临床表现,发病年龄 多在生后头几个月发病，平均年龄2个月，随年龄增长发病减少。,起病方式 多为隐匿性发病，平均为25天，个别达6个月。少数为急性（首次摄入致敏食物后6-12小时）或暴发性发病。,直肠出血 逐渐或突然大便带有粘液，,腹泻是最常见的表现。不伴有发热、贫血、体重下降等全身症状。,诊断,详细询问病史；,皮肤点刺试验；,饮食回避，最常采用的方法；,开放式食物激发试验，使确诊方法之一；,慢性腹泻的治疗,营养治疗,尽早供给适当的热量和蛋白制以纠正营养不良状态，维持营养平衡，可阻断“腹泻-营养不良-腹泻”这一恶性循环。,每日热量669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白质2.29g/kg，才能维持营养平衡。,饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能及经济状况,母乳为合适饮食,选用价格低廉，可口的乳类食品,对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶，酸奶等,要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品，含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，仅需少量肠腔内和肠粘膜消化，在严重小肠粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸收和耐受。,表1 常见的肠道要素饮食配方,碳水化合物 脂肪 蛋白质 热卡 渗透压,(k