急腹症鉴别诊断与临床思维课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急腹症的鉴别诊断与临床思维,一、概述,急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。,二、急腹症的概念及分类,急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。 它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。,1.,按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,2,按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）,三腹痛的分类与临床特点,腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,1,按神经支配、传导途径不同分类：,躯体性腹痛,（又称体干性腹痛、体性痛）： 腹部脊神经受刺激,内脏性腹痛：,内脏神经受刺激,感应性腹痛,（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（,Heads Zones,）。,躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,内脏性腹痛的特点：痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感疼痛范围广泛而弥散，定位含糊疼痛性质和程度与脏器结构有关疼痛部位与脏器胚胎起源有关常伴有植物神经反射,体格检查特点为压 痛或深压痛。,2,按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）,3,按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 顶钻样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,四、急腹症的诊断方法,急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,诊断方法及要点：,1,收集病史是打开诊断门户的钥匙要求： 对病人热情，取得病人信任和配合,;,既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导,;,艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。,内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻,主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而重点是腹痛。,2,体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：,a.,标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝,40 60,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧,b.,充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线,c.,检查顺序：“视、触、叩、听” 笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。,（,1,）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：,（,3,）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（,1000ml,左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：,（,4,）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限,5,分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准， 不少于,1,分钟。,（,5,）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。 肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术,诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。阳性指标： 穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达,0.110,12,/L (10,5,/mm,3,),，,或白细胞大于,0.510,9,/L(500,个,/mm,3,),； ,淀粉酶超过,100,索氏单位（,100,/L,）； ,灌洗液中发出细菌者。,3,辅助检查是诊断思维的重要依据 首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,*,普通的,X,线检查的价值不容忽视,*,B,超尤其是床边,B,超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握,*,CT,尤其是螺旋,CT,以及,MRI,的价值正日益受到重视,*,有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。,五、常见急腹症的诊断,（按病变性质分类叙述）,1,炎症性急腹症,(1),急性阑尾炎,病史：,a.,突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占,7080%,；,b.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，,c.,全身症状：发热、乏力、精神差。,体检：,a.,右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛；,b.,结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。,辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,；,b.,器械检查：可行阑尾,B,超或稀钡灌肠。,（,2,）急性胆囊炎,病史：,a .,右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）；,b.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,c.,全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。,体检：,a.,右上腹压痛，,Murphy sign(+),，,或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；,b.,有时可触及肿大胆囊；,辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,；,b. B,超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊。,（,3,）急性胰腺炎,病史：,a.,上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史,；,b.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,c.,全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克。,体检：,a.,上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；,b.,可有黄疸、移浊（,+,）。,辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,，,血、尿淀 粉酶；,b.,器械检查：,B,超、,CT,：,有助于确诊。,（,4,）急性盆腔炎（女性）,病史：,a.,下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史；,b.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,c.,泌尿系症状：可有尿频、急、痛；,d.,全身症状：畏寒、发热。,体检：,a.,下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；,b.,妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。,辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,；,b.,器械检查：妇科,B,超：对诊断有帮助。,2,破裂或穿孔性急腹症,(1),胃十二指肠溃疡穿孔病史：,a.,多有“胃病”史，中青年男性多见；,b.,突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；,c.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,d.,全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断。,（,2,）异位妊娠破裂（女性）,病史：,a.,停经：,6,周或者数月；,b.,突发性下腹剧痛，持续性；,c.,阴道少量流血。,体检：,a.,下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；,b.,有移动性浊音，或有休克表现，腹穿,(+),；,c.,妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触痛。,辅助检查：,a.,实验室：妊娠试验（,+,）；,b.,腹腔镜检查：有助于诊断。,3,梗阻或绞窄性急腹症（,1,）胆道结石并感染,病史：,a.,多有胆道结石病史；,b.,Charcot,三联征：“腹痛、寒热、黄疸”,c.,胃肠道症状：可有恶心、呕吐；,d.,全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。,体检：,a.,右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；,b.,黄疸，,辅助检查：,a.,实验室：血,RT WBCN,，,肝功能：异 常；,b.,器械检查：,B,超、,PTC,、,CT,有助于诊断。,（,2,）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现“,Charcot,三联征,+,休克,+,意识障碍”，即五联征。（,3,）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、 肠扭转、肠套叠等）,病史：,临床特点“痛、呕、胀、闭”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭、矢气闭。,体检：,a.,腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；,b.,肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失；,c.,绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。,辅助检查：,a.,实验室：早期（,-,），后期：血,RT WBCN,，,生化异常；,b.,器械检查；透视、,X,光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。,（,4,）各种原因所致的肾绞痛,病史：,a.,多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史；,b.,突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。,体检：,“体症不符”,症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。,辅助检查：,a.,实验室：血,RT,（,-,），,尿,RT RBC,（,+-+,）；,b.,器械检查：,KUB,、,B,超、,IVP,，,有助于 诊断。,5,出血性急腹症（,1,）消化道内出血病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、胆道出血,；大出血：有无“休克”是判断大出血的关键指标；小出血：,5ml,大便潜血试验（,+,）；,5070ml,出现黑便；,300ml,血胃内潴留，可出现呕吐。,（,2,）腹腔内出血：,a.,腹部肿瘤自发性破裂；,b.,畸形；,c.,腹部猝中。,6,损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）（,1,）单纯腹壁损伤（,2,）内脏损伤（,3,）消化道异物及损伤,7,引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的一个部分）（,1,）胸部疾病：如：心绞痛、心梗（,2,）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮 肤型、关节型、腹型、肾型,（,3,）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒（,4,）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮（,5,）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症（,6,）中毒性疾病：如：铅中毒（,7,）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹 型癫痫。,六、小结,1,掌握急腹症的概念及分类；,2,掌握腹痛的概念、分类及临床特点；,3,掌握急腹症的诊断方法（手段）；,4,了解急腹症的诊断思维程序；,本人总结的思维与程序供同行们参考：,*,以急腹症系统全面的总体认识为主导；,*,以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；,*,以分类法和排除法为出发点；,*,首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）；,*,多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）；,*,充分认识动态观察和留观随访的重要意义。,Thank You!,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢,谢,！,