距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,欢迎各位专家参加课题答辩会希望多提宝贵意见。,外照射放疗联合腔内近距离放疗治疗不可手术食管癌的系统评价,学科专业:影像医学与核医学,研究方向:放射治疗学,研 究 生:罗宏涛,导 师:王小虎 主任医师,杨克虎 教 授,目录,背景,材料与方法,结果,讨论,结论,背 景,我国食管癌的发病率目前居世界,第一位,，约为,13/10万,。全世界每年新发食管癌病例约,30万,。我国发病人数占发病总数的,60,。,诊断时，近,50%,的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近,60%,的病人局部病灶不能完全切除，近,70%80%,切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移,背景,放射治疗是中晚期食管癌的有效治疗手段。,单纯外照射放疗失败的主要原因是局部肿瘤残留复发（88.9%）。,常规分割外照射疗效一直不理想(5年生存率10左右)。,背 景,腔内近距离后装放疗（IBT）是食管癌放射治疗的重要组成部分,与外照射相比有以下优缺点。,优点：能够给肿瘤组织提供最大的辐射剂量而较少损伤周围正常组织，能达到,25%-35%,的局部控制率。,缺点：腔内放疗时紧贴施源器的食管壁接受的辐射剂量很高，当剂量参考点照射5Gy时，食管粘膜表面剂量高达10Gy。,进展：随着后装技术的改进，放射源的微型化，微机控制及计算机计算剂量，腔内照射有了很大的发展。,背 景,目前对于外照射联合腔内近距离放疗治疗不可手术的有效性临床研究报道结果不尽一致。,部分回顾性研究提示腔内近距离放疗副反应明显。,有必要利用,Cochrane,系统评价的方法对其疗法有效性和安全性做以客观评价,。,祝淑钗报道外照射联合腔内放射治疗食管癌38例，食管炎发生率68.4%，食管狭窄发生率65.8%,食管穿孔发生率15.8%,材料与方法,技术路线图,基线调查确定具体的评价方案和判效指标,文献检索,计算机检索,1.Cochrane library;,2.PubMed;3.Embase;,4.CBMdisc;5.CNKI;,6.VIP,追查参考文献,手工检索,中华放射肿瘤学,癌症肿瘤等,确定纳入/排除标准,立题：基线调查，确定评价的药物,文献初筛，完成基线调查,查找全文并复筛确定纳入文献,简单评价法,敏感性分析,固定效因模型,无异质性,随机效因模型,统计分析，合并数据,评价文献质量，提取资料,设计表格提取以下信息：,1.发表信息；2.原始研,究设计特点；3.观察对象；,4.干预、对照措施；,5.测量指标；6.其他,有异质性,异质性检验,亚组分析,结合临床解释结果,结论,材料与方法,纳入标准,研究类型,随机对照试验,（,randomized controlled trials,RCTs,）和,/,或半随机对照试验（,quasi-randomized controlled trials,Q-,RCT,s,），无论是否采用盲法均纳入，语种不限。,研究对象,由于以下原因而不可行手术治疗的食管癌病人，（,1,）肿瘤所在部位不宜于施行手术，如颈段食管癌；（,2,）肿瘤分期较晚，失去手术机会；（,3,）病人全身情况较差而不宜手术切除治疗；（,4,）病人拒绝行手术治疗。,排除标准,（,1,）研究类型为非随机或半随机对照试验；（,2,）食管肿瘤由全身其他脏器肿瘤转移所致者或为治疗后复发者；（,3,）病人合并全身其他脏器功能衰竭，卡式评分,40,分，预计生存期,3,个月；（,4,）干预措施非单纯外照射联合腔内近距离放疗。,材料与方法,纳入标准,干预措施,外照射放疗联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗。,测量指标,主要指标,近期有效率；,1、3、5年生存率；,肿瘤复发率；,肿瘤转移率。,次要指标,不良反应（穿孔；瘘；出血；放射性食管炎；放射性肺炎;良性食管狭窄）；,生活质量。,材料与方法,评价方法,文献筛选,收集的文献,阅读题名、摘要,排 除,可能合格的文献,阅读全文,排 除,不确定,纳 入,与作者联系,排 除,纳 入,待评价,材料与方法,方法学质量评价,简单评价法,随机方法,分配隐藏,盲法,失访、退出,4条质量评价标准均为Adequate,其中1个或多个为Unclear,其中1个或多个为Inadequate或Not used,存在各种偏倚的,可能性最小,存在各种偏倚的,的中度可能性,存在各种偏倚的,的高度可能性,材料与方法,资料分析与处理,使用,统计软件对同质研究进行,Meta,分，非同质研究进行描述性分析。,采用卡方检验分析统计学异质性，显著性水平设定为,P=0.10,，采用,I,2,对异质性进行定量分析，其显著性水平,设定为,50,。,无统计学异质性研究用固定效应模型合并，反之，采用,随机效应模型合并。疗效效应量采用区间估计和假设检,验，计数资料采用,RR,或,RD,，计量资料采用,WMD,，区间,估计均采用,95,CI,。,材料与方法,资料分析与处理,敏感性分析,存在低质量文献时，进行敏感性分析。,漏斗图,若Meta-分析外照射放疗联合腔内照射结果显示具有,统计学意义，则用漏斗图分析是否存在发表偏倚。,结果,检索结果,共检索到198篇文献,EMBASE:53;CL:21,PubMed:45;CBM:79,初筛得到可能符合文献154篇,排除动物试验、重复检出及研究对象、目的不符的文献44篇,阅读题目和摘要，排除不符合纳,入标准的文献后得到的文献70篇,获取全文细读，缺失信息通过E-mail或电话与作者联系,排除回顾性研究和（或）未设对照的研究41篇,最终纳入文献14篇,5个实验无法获得原始资料待评价,结果,文献质量评价结果,研究,随机方法,分配隐藏,盲法,失访/退出,Qiao 2004,Unclear,Not Used,Unclear,Describe,Zhong 2000,Unclear,Not Used,Unclear,Describe,Ren,2003,Adequate,Not Used,Unclear,Describe,Yang 1998,Adequate,Not Used,Unclear,Describe,Chang 1998,Inadequate,Not Used,Unclear,Describe,Ji 2000,Inadequate,Not Used,Unclear,Describe,Wang 1999,Inadequate,Not Used,Unclear,Describe,结果,文献质量评价结果,研究,随机方法,分配隐藏,盲法,失访/退出,Liu 2002,Unclear,Not Used,Unclear,Describe,Zhu 2000,Unclear,Not Used,Unclear,Describe,T.Okawa1999,Unclear,Adequate,Unclear,Describe,Yang 2003,Adequate,Not Used,Unclear,Describe,Shao 2003,Inadequate,Not Used,Unclear,Describe,Li 2003,Inadequate,Not Used,Unclear,Describe,Jia 2005,Inadequate,Not Used,Unclear,Describe,结果,统计结果,有效性,1、近期有效率,5个试验(415例病人)报告了治疗结束后的近期有效率,。,Meta分析的结果显示，（OR1.93,95%CI1.07-1.39,P=0.03）,，差异有统计学意义。,2 病人生存率,2.1 1年生存率,13个试验（1188例病人）报告了1年生存病人数,Meta 分,析的结果显示，（OR1.84,95%CI1.44-2.36,P0.00001,）,，差异有统计学意义。,2.2 3年生存率,13个试验（1188例病人）报告了3年生存病人数,Meta分析的结果显示，（,OR1.45,95%CI 1.12-1.89,P=0.005），差异有统计学意义。,2.3 5年生存率,6个试验（564例病人）报告了5年生存病人数,Meta分析的结果显示，（,OR1.26,95%CI0.02-1.94,P=0.29），差异无统计学意义。,2.肿瘤复发率,9个试验（809例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（,OR 0.56,95%CI0.35-0.90,P=0.02），差异有统计学意义。,2.肿瘤转移率,6个试验（489例病人）报告了肿瘤复发病人数,Meta分析的结果显示，（,OR1.19,95%CI0.78-1.81,P=0.43），差异无统计学意义,剔除10个随机分组方法不明确的试验，对、年生存率进行Meta分析，结果与原结论相同（年生存率OR3.31,95%CI1.71-6.44,P=0.0004；年生存率OR 2.19,95%CI1.02-4.74,P=0.05）。,敏感性分析,年生存率共纳入个试验，其漏斗图基本是围绕中心线（OR合并线）左右分布，提示没有明显的发表偏倚,。,IU/L,漏斗图,食管炎,7个试验（753例病人）报告了放疗后两组病人食管炎发生的情况,，,Meta分析的结果显示（OR 1.91,95%CI 1.03-3.54,P=0.04）,次要测量指标,并发症,出血,：,个试验（237例病人）报告了放疗后两组病人食管出血发生的情况。Meta分析的结果显示（OR3.04,95%CI 1.51-6.15,P=0.002），差异有统计学意义。,食管穿孔：,7,个试验（589例病人）报告了放疗后两组病人食管穿孔发生的情况。Meta分析的结果显示（OR0.92,95%CI 0.52-1.62,P=0.77,），差异无统计学意义。,食管溃疡,：,6个试验（573例病人）报告了放疗后两组病人食管溃疡发生的情况，,Meta分析的结果显示（,OR1.43,95%CI 0.82-2.47,P=0.20），差异无统计学意义。,良性食管狭窄：,7个试验（588例病人）报告了放疗后两组病人良性食管狭窄发生的情况。Meta分析的结果显示（,OR1.68,95%CI 1.06-2.68,P=0.03），差异有统计学意义。,放射性肺炎,：,2个试验（196例病人）报告了放射性肺炎的发生情况，Meta分析的 结果显示（OR0.12,95%CI 0.04-0.40,P=0.0005），差异有统计,学意义。,所有试验均未报道外照射联合腔内放疗后病,人的生活质量情况。,生活质量,评价方面,方法正确,不清楚,不充分,可能的偏倚,随机方法,选择偏倚,分配隐藏,1,选择偏倚,盲法,实施、测量偏倚,纳入的14个试验，在试验的全过程，存在着不同程度的方法学缺陷，存在选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚等多种偏倚的可能性。,讨论,文献质量,1、近期有效率,1、3年生存率外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯,外照射放疗，差异具,有,统计学意义,。进行敏感性分析，,原结论稳定。,5年生存率外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照,射放疗,无,统计学差异。,外照射联合腔内近距离放疗明显高于单纯外照射放疗，,差异具,有,统计学意义,。,、生存率,临床疗效评价,主要指标,提 示,外照射联合腔内近距离放疗可提高食管癌病人的短期生存率，并降低肿瘤复发率。,、肿瘤复发率,外照射联合腔内近距离放疗低于单纯外照射放疗，差异,有,统计学意义。,、肿瘤转移率,外照射联合腔内近距离放疗与单纯外照射放疗比较,无,统,计学差异,放射性食管炎、出血、良性食管狭窄的发生率高于对照,组，差异具,有,统计学意义。,食管穿孔和食管溃疡的发生率两组,无,统计学差异。,。,提 示,在临床实践中应用外照射联合腔内近距离放疗治疗食管癌病人时，应严格掌握指征，谨慎选择病人。,对照组放射性肺炎发生率高于观察组，差异有统计学意义。,所纳入试验均未报告病人随访期内的生活质量情况。,临床疗效评价,次要指标,所有纳入研究在随机分配方法、分配隐藏、盲法、失访等因素报告均不充分，其方法学质量普遍较低。提示纳入研究存在不同程度的选择偏倚、实施