外科手术基本技术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科手术基本技术,手术学实验室,切 开,切开的原则：,由浅入深、按层切开。如腹壁切口，皮肤-皮下组织-腱鞘-肌肉-腹膜等。,切开的要求：,刀刃与皮肤垂直，一次性切开皮肤或皮下组织；,切口边缘整齐，坏死组织少、损伤小；,肌肉或腱膜应尽可能沿其纤维方向分开，必要时也可切断；,防止损伤深部组织及器官，如切开胸、腹膜等进入体腔时，应先切小口再加以扩大，防止损伤体腔内脏器。,切开法,90,0,-45,0,-90,0,分 离,两类主要的分离方法：,（一）锐性分离 用锐利的刀或剪进行解剖。常用于较致密的组织，如腱膜、鞘膜和瘢痕组织等的剥离。对组织损伤较少，宜在直视下进行，动作应精细准确。,用分离法：刀刃宜锋利，刀刃应与所需切开的组织或组织间隙垂直，每次只切开一短距离。有时在两层组织间进行平面的解剖，刀刃与组织平面成一钝角。,用剪分离法：将剪刀闭合伸入组织间隙，然后张开分离，仔细观察确无重要组织及血管后，再剪断。最好不直接剪，而用推剪的方法，既将剪刀尖微张，轻轻向前推进。操作要较细致、准确。一般不致损伤重要组织，解剖也较迅速。,（二）钝性分离 用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子、海绵钳夹纱布团、手指及各种特殊用途的剥离器如膜衣剥离器、脑膜剥离器等分离疏松组织的方法。如分离正常解剖间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等。,分离的注意事项,1必须清楚被分离器官或病灶的周围关系，在未辨清组织以前，不要轻易剪、割或钳夹，以免损伤重要组织或器官。,2操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于因炎症等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要细心与耐心地轻柔细致准确地解剖分离。,3.分离技术是多种操作的结合，为了分离不同病灶及周围组织器官，必须多种技术结合使用。,手术野的显露,（一）选择合适的麻醉 肌肉松弛，才能获得良好的显露，特别是深部手术，手术野狭窄，操作困难，手术很难顺利完成，造成不应发生的损伤。,（二）理想的切口选择,1距病灶要近；切口长短适中，既能保证术野的充分显露，又要避免不必要的组织损伤。切口过长将造成组织不必要的损伤，过短则不易显露病灶。,2不得损伤重要结构或器官。,3.愈合要牢固，不易裂开，不易形成切口疝。避免在负重部位作切口。,4面、颈部切口应与皮纹相一致；关节部位切口要以术后瘢痕收缩不影响功能为原则。,（三）合适的体位选择,（四）充分利用拉钩或牵开器,1正确使用拉钩,2拉钩使用者了解手术进程,3牵拉动作要轻柔,4拉开应与体位及脏器特点相结合,与体位相结合,内脏与体位的关系,内脏本身的特点,如充血性脾、胆总管显露、利用圆韧带将肝脏向下牵引、颅内手术可进行脱水，使脑容积缩小、盆腔手术置导尿管排空膀胱；手术中胃肠胀气穿刺减压等,（五）良好的照明,用多孔无影灯、子母无影灯、冷光源拉钩、冷光源额灯等。,止 血,止血的意义,迅速彻底的止血能减少失血量，保持手术野清晰，避免污染重要器官，防止手术后出血。,若止血不彻底，除达不到以上目的外，切口积血，血肿，易发生感染，甚至形成脓肿，以致造成延迟愈合，或引起切口的裂开。,止血方法,压迫止血,快捷、有效、方便，为接扎止血的准备,结扎止血,单纯接扎,缝合接扎（“8”字贯穿结扎止血）,电凝止血法,填塞止血,在不得已的情况下采用，一般在35天后取出，有时可延续到7天，纱布要逐渐取出，并且做好处理再次出血的一切准备工作。,药物或生物制品止血,手术创面渗血不止时，可局部应用药物。常用的药物或生物制品有立止血、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片、施必止等。,止血注意事项,1.对高血压病人，止血一定要做到认真仔细彻底，以防术后出血。,2.对低血压病人止血，不能满足于当时状况的不出血；一定设法将血压调到正常时，检查无出血方为可靠。,3.对胸腔手术的止血尤须认真，因为关闭胸腔以后负压会导致出血。,外科缝合方法,一、缝合的基本原则和要求,（一）组织缝合的原则：,由深到浅缝、按层次对合。浅而短的切口可按一层缝合，但缝合必须包括各层组织。,（二）组织缝合的要求：,1.缝线所包括的组织应等量、对称、对合整齐,2.组织缝合后不能留死腔,3.针距、边距对等,4.松紧程度要适度,5.合适的缝线,正确缝合,错误缝合法,缝合过浅 残留死腔,边距不等，造成皮缘对合不平、错位,缝合过深，结扎太紧，皮缘内陷,二、常用缝合方法,（一）、缝合方法的分类,1.单纯对合类,间断缝合法 连续缝合法 毯边缝合法 减张缝合法,“8”字缝合法,2.内翻缝合法,间断内翻缝合法：（水平、垂直）全层 半层 浆肌层,连续内翻缝合法：（水平、垂直）全层 半层 浆肌层,荷包缝合法：全荷包 半荷包 “U”字形缝合,3.外翻缝合法,褥式缝合法,水平褥式缝合：连续缝合 间断缝合,垂直褥式缝合：连续缝合 间断缝合,间断缝合法,最常用、最基本的缝合方法，缝一针打一个结，互不相连。常用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合。,单纯对合类缝合,单纯对合类缝合,连续缝合法：,从切口的一端开始先缝一针作结，缝线不剪断连续进行缝合直到切口的另一端作结。作结前应将尾线反折部分留在切口的一侧，用其与缝针双线作结。可用于张力较小的胸膜或腹膜的关闭缝合。,连续锁边缝合,：,亦称毯边缝合。常用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定。,单纯对合类缝合,“8”字缝合,：,缝合牢靠，不易滑脱。常用于肌肉、肌腱、韧带的缝合或较大血管的止血贯穿缝扎。,单纯对合类缝合,皮内缝合：,分为,皮内间断缝合,和,皮内连续缝合,。,选用细小三角针和细丝线（0号或 0/2号）或细的可吸收缝线缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层，最后抽紧。此法的优点是皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。此法多用于外露皮肤切口的缝合，如颜面部、颈部手术缝合,。,单纯对合类缝合,单纯对合类缝合,皮内间断缝合,皮内连续缝合,减张缝合:,常用于较大张力切口的加固缝合，减少切口张力。,其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线，于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针，穿过除腹膜外的腹壁各层达切口对侧皮肤的对应点出针。为避免缝线割裂皮肤，在结扎前，缝线上需套一段橡皮管或硅胶管以做枕垫，减少缝线对皮肤的压力,单纯对合类缝合,内翻缝合法,全层间断内翻缝合（水平）：,首先从一侧腔内粘膜进针穿浆膜出针，对侧浆膜进针穿粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。常用于胃肠道的吻合。,内翻类缝合,全层连续内翻缝合（水平）：,用于胃肠道的吻合，其进出针的方法同单纯间断内翻缝合，只是一根缝线完成吻合口前后壁的缝合。现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。,间断浆肌层内翻缝合（垂直）：,最常用的浆肌层内翻缝合法，特点是缝线穿行方向与切缘垂直切线不穿透肠壁粘膜层。切缘0,.,40,.,5cm处进针，距切缘0,.,2cm处引出，跨吻合口后，距切缘0,.,2cm处进针距切缘0.40.5cm处引出打结，吻合胃肠壁自然内翻包埋。,连续浆肌层内翻缝合（水平）：,用于胃肠道前后壁浆肌层的缝合，缝合方法类似于Connell缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间。,荷包缝合,：,是小范围的内翻缝合，以欲包埋处为圆心，于浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合，减少粘连。常用于阑尾残段的包埋，胃肠道小伤口和穿刺针眼的缝闭，空腔脏器造瘘管的固定等。,半荷包缝合,适用于十二指肠残端上下角部或胃残端小弯侧部的包埋加固。,“U”字叠瓦褥式缝合,实质脏器断面如肝、胰腺或脾的缝合，从创缘一侧包膜进针，穿实质达对侧包膜出针；再以同样方法返回，创缘的一侧打结。相邻两针重叠，挤压创缘达到止血或防止液体露出的目的。如果实质脏器较厚，一针难以穿过，则可在实质脏器的创缘中间出针，再从出针处进针达对侧包膜，缝合结扎后两侧创缘呈内翻状态,外翻缝合法,褥式缝合法：,间断垂直褥式外翻缝合,：,用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等较松弛皮肤的缝合。,连续水平褥式外翻缝合,：用于血管吻合或腹膜胸膜的缝闭。,间断水平褥式外翻缝合：,用于血管破裂孔的修补。,间断垂直褥式,间断平行褥式 连续平行褥式,缝合的注意事项,（,一）分层缝合、严密对合、勿留死腔。,（二）组织器官类型不同，选择的缝针、缝线和缝合方法不同。,缝针：皮肤：三角针 软组织：圆针。,缝线：粗丝线：张力大、脆性组织；,细丝线：张力小，松软、柔性组织；,可吸收线：器官；,无损伤针线：血管吻合。,（三）针距、边距均匀一致，整齐美观，过密和过稀均不利于伤口的愈合。,（四）结扎的松紧程度适宜,血管缝扎应稍紧一些；,皮肤以切口两侧边缘靠拢对合为准。,结扎过紧：,缝线张力过大，易致切口疼痛、局部血液循环障碍、组织肿胀，缺血坏死，愈合后遗留明显的缝线瘢痕；,结扎过松：,不利于切缘间产生纤维性粘连，影响切口愈合，甚至遗留间隙或死腔而形成积液，导致伤口感染或延迟愈合。,剪线,方法,靠、滑、斜、剪,拆线方法,拆线时间:,胸、腹：7天；头皮、颈部：5天；,背部：7-9天；四肢关节：10-12天；,普通缝线:7天；间张缝线：14天。,注意：,拆线时不可使皮外部分缝线从伤口内通过，以免增加感染机会；,拆线时剪刀应插入缝线下面，可减少疼痛，且可防止误剪皮肤。,外科无菌技术,一、手术野的细菌来源和控制途径,1.皮肤上的细菌,2.鼻咽部的细菌,3.空气中的细菌,4.器械、用品、药物、溶液等带入的细菌,5.感染病灶或有腔脏器内容物中的细菌,二、外科灭菌与消毒,（一）,物理灭菌法,1.,高压蒸气灭菌法,注意事项：,1.灭菌的包裹不应包的过大（55cm22cm33cm）、过紧。,2.灭菌器内包裹不要排的太紧、太密。以免阻碍蒸汽透入，影响灭菌效果。,3.包裹之间放入灭菌效果监测剂，进行灭菌效果监测。1新三氮四氯琼脂密封玻璃管，在压力达到151b,温度达到120，并维持15分钟时，管内琼脂变为蓝紫色，表示已达到灭菌要求。,4易燃和易爆炸物品如碘、苯类等禁用高压蒸气灭菌法。,5锐利器械，如刀、剪等不宜用此方法灭菌，以免变钝。,6已灭菌物品应做记号，标明时间，以便使用时识别。,2.煮沸灭菌法,1.一般细菌在100沸水中，持续1520分钟可被杀灭，,2.带有芽胞的细菌至少需1个小时才能杀灭。2碳酸氢钠碱性溶液，沸点可高达105，灭菌时间可缩短10分钟，并能防止金属生锈。高原地区气压低，水的沸点亦低，煮沸时间应适当延长。,3.煮沸灭菌法适用于耐热、耐湿物品的灭菌使用，如金属、玻璃、搪瓷、橡皮类的灭菌。,3.火烧灭菌法,在急需情况下，金属器械可用此灭菌法。,4.流动蒸气灭菌法（蒸笼灭菌法）,蒸12小时。一般多用于敷料、手术衣、手套的灭菌。本法只在缺少高压蒸气灭菌器时使用。,二、化学消毒法,（一）药物浸泡消毒法,1新洁尔灭与洗心泰,2酒精,3升汞,4甲醛,5来苏尔,6器械溶液（防锈消毒液）,配方：,石碳酸20g，甘油266ml，95酒精26ml，碳酸氢钠10g，加蒸馏水至1000ml。浸泡锐利器械为30分钟。,（二）消毒剂浸泡消毒注意事项,1、应用化学消毒剂浸泡器械物品时，在浸泡前应将物品洗净并擦去油脂（有机脂类可影响消毒效能）。,2、消毒物品须全部浸入溶液内，有轴节器械（如剪刀），应将轴节张开。,3、空腔管瓶须将空气排净，管腔内外均应有消毒液浸泡。在浸泡消毒中间，如加入物品，应从加入物品时重新计算时间。,4、因化学消毒剂对人体大多有毒性和侵蚀性，故在器械使用前，需用无菌盐水将附着其上的药液冲洗干净，以免组织受到损害,。,三、机械除菌法,肥皂水刷洗，除掉物品和皮肤上的污物和附着的细菌。,超声波灭菌：属于机械除菌法，每秒钟达几万至百万次强烈的冲击，将细菌细胞膜破坏。,超滤：此法在外科则主要用以净化手术室空间，但亦用于某些药液的除菌，属机械除菌的方法。,清洁卫生、整洁有序,