儿科急症概述课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科急症概述,西安市儿童医院急诊科,雷晋莉,?,?,?,?,?,?,心血管、呼吸系统,1,、心跳呼吸骤停,2,、阵发性室上性心动过速,3,、休克（过敏、感染）,4,、肺炎合并心力衰竭,5,、哮喘持续状态,神经系统,?,1,、热性惊厥,?,?,?,2,、癫痫持续状态,3,、神经源性肺水肿,?,常见中毒,心跳呼吸骤停,?,?,?,?,与成人心跳呼吸骤停原因为心室颤动或无脉性室速不同，,儿童多为休克、呼吸衰竭、心力衰竭的恶化结果。,2010,版,CRP,方案：,心肺复苏操作程序改变为,C-A-B,即：,C,胸外按压,A,开放气,道,B,人工呼吸。先胸外按压再通气，也就是先有效按压,30,次后，再开放被救者的气道，并给予,2,次有效通气，按,压和呼吸比例按照,30,：,2,进行。,胸外按压频率：,以每分钟至少,100,次的频率，进行胸外按,压。,100,次,/,分,胸外按压的深度：至少,5,，,5cm,儿童：,胸部厚度的,1/3,1/2,我们院内急救措施：,?,1,、立即进行持续心外按压,2,、立即清理呼吸道,3,、准备气管插管，复苏囊通气，机械通气（肺保护性通气,策略）,4,、静脉给药：,1/10000,肾上腺素,0.01mg/kg,（,0.1ml/kg,）给药，,每隔,3,5min,给药一次。,若气管内给药，剂量增加,10,倍。,5,、心电监护下酌情处理。,6,、碳酸氢钠使用不必过于积极，一般,PH7.2,或者长时间,心脏停跳，高钾血症时才用。,注意：所谓心三联、呼三联以及心内注射已摈弃,?,阵发性室上性心动过速,?,?,?,?,小儿最为常见的异位快速心律失常，发生在希氏,束以上，小儿突然烦躁不安，面色灰，脉搏细弱，,儿童可诉心悸、头晕、胸闷，心率可达,160,300,次,/,分，发作时心率较固定且规则。主要行心电图,检查以明确，复率需在监护下进行。,1,、兴奋迷走神经法：压舌板、压迫颈动脉窦、潜,水反射,2,、腺苷（,ATP,）：,0.1mg/kg,（首剂,6mg,），快速,静注，无效时可再次加倍使用,1,次（,180,次,/,分,幼儿,160,次,/,分，儿童,120,次,/,分；,呼吸困难，频率,50100,次,/,分；,肝大：婴幼儿肋缘下肝,3cm,进行性增大,1.5cm,，边缘钝、有触痛更有意义,；要排,除肝上界下移。,治疗：,?,一、吸氧、镇静。,10%,水合氯醛,0.5ml/kg,?,二、洋地黄强心。常用西地兰，正性肌力、负性,传导、负性心律等作用，首剂给予半量，余量分,2,次，每隔,68,小时给予，维持量是饱和量的,1/4,，,在,24,小时后开始给予。,?,饱和量,2,岁,0.020.03mg/kg,注意,：钙剂对洋地黄有协同效应，使用时尽量避免，,或者至少间隔,8,小时后使用。低钾或者一般情况差,的患儿剂量应偏小。若出现恶心、呕吐、室早，,立即停用，补钾,适当给予利多卡因。,?,?,?,三、利尿剂：速尿,12mg/kg,，稀释后缓慢,静注，,23,次,/,日,四、血管扩张剂：酚妥拉明,0.3 mg/kg,稀释,后缓慢静滴。硝普钠,0.2ug/kg.min,每隔,5min,以,0.1ug/kg,速度增加，达到疗效即可，不超,过,5ug/kg,。,哮喘持续状态,哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治,疗药物后，仍有严重呼吸困难者称之，也叫哮喘危重状态。,临床体征有：呼吸困难，辅助呼吸肌做功，心动过速，呼,吸频率快，奇脉，,FEV1,明显下降,PaCO,2,升高，,PH7.25,神,志障碍，明显脱水，哮鸣音和呼吸音减弱或消失，血压下,降，吸入高浓度氧仍发绀，皆提示危重状态。要注意排除,心源性哮喘、慢阻肺、上气道梗阻或异物、肺栓塞。,?,治疗：,1,、氧疗,2,、雾化（沙丁胺醇,5mg+,布地奈德,1mg,），酌情加,大频次，拍背吸痰。,3,、糖皮质激素，氢化可的松,5 mg/kg,静滴，每,46h,给予,1,次，不建议使用冲击或地塞米松。,4,、,氨茶碱,46 mg/kg,静滴。,5,、,1 /3,张液体按照轻,中脱补液。,6,、机械通气,?,热性惊厥,?,?,?,单纯性：占,80%,，发生在,6,月,6,岁，在体温骤然上升时出,现抽搐，多在病程第一天，呈全身性强直,-,阵挛性发作，,持续数秒,10 min,，每次病程多只发作,1,次，抽后一切正常，,没有神经系统阳性体征。,复杂性：占,20%,，,6,岁仍然发生，惊厥发作持续时,间在,15min,以上；,24h,内发作,2,次；局灶性发作；可有神,经系统阳性体征。易发展成癫痫。,处理：保持呼吸道通畅，防止咬伤，降温、止惊，,10%,水,合氯醛保留灌肠；地西泮或咪达唑仑缓慢静注，直到抽搐,停止，注意呼吸抑制。必要时甘露醇降颅压,苯巴比妥预防,再次发作。,癫痫持续状态,?,?,?,?,一次癫痫发作持续,30,分钟以上，或者发作间,期意识不能恢复的,2,次或,2,次以上连续发作达,30,分钟以上。,1,、一般处理同惊厥,2,、尽快建立静脉通道，给予咪达唑仑,0.2mg/kg,静注，之后用,0.56ug/kg.min,维持。,3,、降颅压、机械通气、纠酸等对症处理。,神经源性肺水肿（,NPE,）,?,是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由,颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的突发性,颅内压增高而导致的急性肺水肿，称中枢性肺水,肿。小儿较成人相对少见，常见于手足口危重症,患儿。,NPE,起病急，治疗困难，病死率高,(6o%,100%),，其临床过程和表现类似于急性呼吸窘迫综,合征。,NPE,还为,CNS,损伤后的肺部感染提供了一个,易感环境，直接导致肺内氧弥散障碍，继而引起,严重的低氧血症并加重脑的继发性损伤，成为影,响患儿预后和导致患儿死亡的重要并发症之一。,手足口重症病例早期识别,除发热，口腔、手足心或肛周疱疹外，具有以下,特征，尤其,3,岁以下的患者，有可能在短期内发展,为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的,辅助检查，有针对性地做好救治工作。,（一）持续高热不退。,（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。,（三）呼吸、心率增快。,（四）出冷汗、末梢循环不良。,（五）高血压。,（六）外周血白细胞计数明显增高。,（七）高血糖。,?,重症临床表现：,少数病例（尤其是小于,3,岁者）病情进展迅速，在发病,1-5,天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊,髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致,死亡。,1.,神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵,妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、,眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见,脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,2.,呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇,紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可,闻及湿啰音或痰鸣音。,3.,循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指,（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增,快或减慢，脉搏细弱甚至消失；血压升高或下降。,?,治,疗,1.,神经系统受累治疗,（,1,）控制颅内高压：甘露醇、呋噻米。,（,2,）糖皮质激素治疗：地塞米松,0.2mg-,0.5mg/kg,d,，病情稳定后，尽早减量或停用。危重,症在,2-3,天内给予甲基泼尼松龙,10mg-20mg/kg,d,（单次最大剂量不超过,1g,）,（,3,）静脉注射免疫球蛋白，总量,2g/kg,，分,2-5,天,给予。,（,4,）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。,2,呼吸、循环衰竭治疗。,（,1,）保持呼吸道通畅，吸氧。,（,2,）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和,血氧饱和度。,（,3,）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，,建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度,80%-100%,，,PIP 20 -,30cmH2O,，,PEEP 4-8cmH2O,，,f 20-40,次,/,分，潮气量,6-,8ml/kg,左右。根据血气、,X,线胸片结果随时调整呼吸机参,数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加,PEEP,，不宜进行,频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,（,4,）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。米力农、,多巴胺、多巴酚丁胺。,（,5,）监测血糖变化，应激性溃疡。必要时可应用胰岛素，,抑酸剂等。,急性中毒,治疗原则：,1.,脱离中毒现场,2.,迅速清除体内已被吸收或尚未吸收的毒,物,3.,如有可能，尽早使用特效解毒药,4.,对症支持治疗。,清除毒物：,?,?,?,?,?,1.,催吐：多用压舌板刺激舌根部,2.,洗胃：,6,小时内最佳，可适当增加洗胃次,数，特别是有机磷中毒，腐蚀性毒物一般,不宜，昏迷、惊厥者避免误吸。不明原因,时多用生理盐水，腐蚀性毒物可用鸡蛋清,或牛奶保护胃粘膜。百草枯,-,泥浆水,3,、导泻：,25%,硫酸镁,1ml/kg,4,、强化利尿：葡萄糖,+,速尿,5,、血液净化：血液灌流,6,、特殊解毒药：,有机磷,阿托品、氯解磷定,阿托品,毛果芸香碱,亚硝酸盐,美兰,氟乙酰胺,乙酰胺,酒精、镇静药,纳洛酮,氟哌啶醇、胃复安,安坦,?,谢,谢！,